La preferencia por el uso de potentes inhibidores P2Y12 como ticagrelor y prasugrel en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que se someten a angioplastia coronaria (ATC) se basa en estudios aleatorizados y en las recomendaciones actuales de las guías médicas. No obstante, aún se recomienda el uso de clopidogrel en pacientes con un alto riesgo de sangrado. Se han evaluado diversas estrategias para equilibrar el riesgo trombótico y hemorrágico.
El Estudio TALOS AMI (TicAgrelor Versus CLOpidogrel in Stabilized Patients with Acute Myocardial Infarction) ha investigado la desescalada de ticagrelor a clopidogrel después de un mes del IAM, demostrando una reducción en los eventos de sangrado en comparación con el tratamiento estándar de 12 meses con ticagrelor.
El objetivo de este subestudio del TALOS AMI (un estudio multicéntrico y aleatorizado de no inferioridad) fue examinar la eficacia y la seguridad de la desescalada de ticagrelor a clopidogrel después de la ATC, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado.
El punto final primario (PFP) se definió como la incidencia de eventos adversos clínicos, que incluyen muerte cardiovascular, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) y sangrado de tipo BARC de grados 2, 3 o 5. El punto final secundario (PFS) se centró en la tasa de sangrado BARC de grados 3 o 5. Además, se incluyeron otros puntos secundarios, como eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares mayores (MACCE), sangrado de tipo BARC 2, 3 o 5, muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, IAM, revascularización guiada por isquemia y trombosis del stent.
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Entre los pacientes analizados, el 22.4% (589 pacientes) presentaba un alto riesgo de sangrado (HBR), mientras que el 77.6% (2036 pacientes) no lo tenía. El grupo de HBR se caracterizaba por ser de mayor edad y tener una proporción más alta de mujeres. Además, presentaban una mayor incidencia de hipertensión arterial, diabetes, ATC previa, ACV y una fracción de eyección del corazón inferior al 40%. En ambos grupos, la arteria coronaria más afectada fue la arteria descendente anterior, y el tratamiento de múltiples vasos se realizó con mayor frecuencia en el grupo HBR en comparación con el grupo no HBR (P=0.034).
Respecto al PFP, la incidencia fue significativamente mayor en el grupo HBR (8.7% frente al 5.2%, HR 1.75, IC del 95%: 1.26-2.45; P=0.001). En cuanto al sangrado de tipo BARC 2, 3 o 5, fue más frecuente en el grupo HBR (2.5% frente al 1.3%, HR: 2.01, IC del 95%: 1.07-3.78; P=0.030). Además, la incidencia de MACCE, sangrado BARC 3 o 5, muerte por todas las causas, muerte cardiovascular e IAM fue mayor en este mismo grupo. No se observaron diferencias en la incidencia de ACV, revascularización guiada por isquemia o trombosis del stent.
Conclusión
La estrategia de desescalada de ticagrelor a clopidogrel después de 1 mes del IAM resultó ser segura y eficaz en términos de una menor tasa de eventos adversos clínicos, independientemente del riesgo de sangrado. Además, esta estrategia mostró un mayor efecto en la reducción de los sangrados de tipo BARC 3 o 5 en el grupo de pacientes con alto riesgo de sangrado. Por lo tanto, la desescalada de ticagrelor a clopidogrel podría considerarse una opción razonable en pacientes con IAM y alto riesgo de sangrado.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: De-escalation from ticagrelor to clopidogrel in patients with acute myocardial infarction: the TALOS-AMI HBR substudy.
Referencia: Min Chul Kim1 , MD, PhD et al EuroIntervention 2023;19.
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