La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) ha demostrado resultados positivos a largo plazo en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos o afectación del tronco coronario izquierdo. Sin embargo, con el tiempo, es bien conocido que puede haber una progresión de la enfermedad en las arterias nativas después de la CRM. Además, en un seguimiento continuo, se ha observado una alta tasa de fallos en los injertos venosos.
De acuerdo con los datos obtenidos de registros, aproximadamente 1 de cada 5 pacientes requerirá una angiografía coronaria invasiva (ACI) en los tres años posteriores a la CRM, y alrededor del 15% podría necesitar una nueva revascularización en los siguientes 5 años.
Realizar estos estudios invasivos en pacientes con una CRM previa es más complicado que en pacientes no operados debido al número significativo de bypass que deben evaluarse y a la falta de datos quirúrgicos sobre la cantidad y tipos de bypass realizados. Esto conlleva a un aumento del tiempo de fluoroscopia y al uso de una mayor cantidad de contraste. Por lo tanto, es imperativo desarrollar técnicas más eficientes y seguras para abordar este desafío.
La angiotomografía cardíaca (TC) se ha establecido como una herramienta útil para la evaluación de pacientes con CRM previa, ya que proporciona una evaluación no invasiva del número y la ubicación de los injertos, con una sensibilidad y especificidad adecuadas (alrededor del 95%). Como respuesta a estas dificultades, se llevó a cabo el estudio BYPASS-CTCA, con el propósito de determinar si la TC previa a una ACI podría mejorar la seguridad del procedimiento y la satisfacción de los pacientes.
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Este estudio, realizado en el Reino Unido, fue un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico que incluyó a pacientes mayores de 18 años con antecedentes de CRM derivados para una angiografía. Se excluyeron aquellos con paro cardiorrespiratorio, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), insuficiencia renal crónica (FG<20 ml/min) y aquellos que no podían someterse a una TC. Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 a TC+ACI o ACI sola. En el caso de pacientes programados, la TC se realizó dos semanas antes de la ACI, mientras que para los pacientes agudos, se llevó a cabo dentro de las 24-48 horas (según los protocolos de tolerancia). Los resultados primarios evaluados incluyeron la duración del procedimiento invasivo, la satisfacción de los pacientes después del procedimiento y la incidencia de nefropatía inducida por contraste (NIC).
Entre 2018 y 2021, se aleatorizaron un total de 321 pacientes en el grupo de TC+ACI y 342 pacientes en el grupo de ACI sola, con un seguimiento promedio de un año. El tiempo promedio entre la TC y la ACI fue de 6.9 días, con una disminución en los tiempos en casos de urgencia. En el 24% de los casos analizados, faltaban datos sobre los injertos quirúrgicos, y el 46.3% ya había tenido una ACI posterior a la CRM. La revascularización arterial se observó en el 34.2%, y se encontró que el 36% de los injertos ya estaban ocluidos en el momento del análisis.
Al evaluar los resultados, se encontró que el tiempo promedio del procedimiento invasivo fue significativamente menor en el grupo que se sometió a la TC previa (18.6±9.5 minutos vs. 39.5±16.9 minutos; p<0.001), y esta diferencia se mantuvo después de ajustar otros factores. Si se considera el tiempo entre el procedimiento invasivo y la realización de la TC, también se observaron tiempos más cortos al combinar ambos estudios (22.1±10.5 minutos vs. 39.5±16.9 minutos; p<0.001).
Casi el 99.8% de los pacientes completaron encuestas de satisfacción, y se observaron mejores resultados en el grupo de TC+ACI (puntuación promedio de 1.5±0.6) en comparación con el grupo de ACI sola (puntuación promedio de 2.5±1.0). Cabe destacar que la realización de la tomografía no resultó desagradable para el 98% de los encuestados.
En cuanto a la incidencia de nefropatía por contraste, se observó un 16.1% en el total de los pacientes, pero fue significativamente menor en el grupo de TC+ACI (3.4% vs. 27.9%; OR, 0.09 [IC del 98.33%, 0.04–0.2]; p<0.001).
Respecto a los resultados secundarios, el uso de la TC se asoció con una mayor frecuencia del acceso radial, un menor número de catéteres utilizados, una reducción del tiempo de fluoroscopia y una menor cantidad de contraste utilizado en comparación con el grupo de ACI sola.
Conclusiones
En resumen, el uso de la angiotomografía coronaria previa a una angiografía invasiva mostró ventajas significativas en términos de duración del procedimiento, satisfacción del paciente y la incidencia de nefropatía inducida por contraste. Además, se observaron beneficios adicionales en otros resultados secundarios, lo que indica un perfil de seguridad adecuado.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Computed Tomography Cardiac Angiography Before Invasive Coronary Angiography in Patients With Previous Bypass Surgery: The BYPASSCTCA Trial.
Referencia: Jones, Daniel A et al. “Computed Tomography Cardiac Angiography Before Invasive Coronary Angiography in Patients With Previous Bypass Surgery: The BYPASS-CTCA Trial.” Circulation, 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465. 29 Sep. 2023, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465.
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