La presencia de shock cardiogénico (SC) en el contexto de la estenosis aórtica es un fenómeno que oscila entre el 1% y el 4%. Este escenario presenta un pronóstico ominoso debido a la isquemia subendocárdica que se manifiesta con una disminución de la precarga ventricular y un aumento de la postcarga. La valvuloplastia aórtica se ha empleado en este contexto, pero lamentablemente ha estado asociada con una elevada mortalidad, llegando a alcanzar cifras de entre el 30% y el 50%, o incluso más, a los 30 días posteriores al procedimiento. Además, la cirugía tradicional presenta un pronóstico poco alentador.
El TAVI ha surgido como una alternativa en esta situación, aunque la información disponible es limitada, y gran parte de los procedimientos se han realizado con válvulas de primera generación, a menudo con operadores menos experimentados.
En un análisis que abarcó a 309,505 pacientes sometidos a TAVI con válvulas SAPIEN 3 o SAPIEN 3 ULTRA (S3U) entre los años 2015 y 2022, se identificó que 5,006 de ellos (un 1.61%) presentaban shock cardiogénico (SC).
El Punto Primario Primario (PPP) se definió como la mortalidad a lo largo de varios años de seguimiento.
Los grupos de pacientes presentaron diferencias: aquellos con SC eran más añosos, había menor presencia de mujeres, tenían un mayor puntaje STS (Society of Thoracic Surgeons), una mayor carga de comorbilidades, más marcapasos previos, endocarditis, válvulas bicúspides, Valve in Valve (V-in-V), menor gradiente aórtico, mayor insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral e insuficiencia tricúspide.
En un tercio de los casos, se emplearon válvulas S3U, y la mayoría de los procedimientos se llevaron a cabo mediante acceso femoral.
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Se realizó un propensity score matching para corregir las diferencias entre los grupos, lo que resultó en un grupo de 4,952 pacientes en cada categoría.
A los 30 días, la mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con SC [9.9% vs. 2.7%; odds ratio (OR), 3.64, intervalo de confianza del 95% (CI) 3.02–4.39; P < 0.0001], y también se observaron tasas más altas de muerte cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV), TIA, nueva diálisis, sangrado con riesgo de vida, complicaciones vasculares y la aparición de fibrilación auricular nueva. Sin embargo, no se identificaron diferencias en lo que respecta a la necesidad de marcapasos definitivos, conversión a cirugía, compresión u obstrucción coronaria, infarto, embolización, disección coronaria o ruptura del anillo valvular.
El PFP, que se centró en la mortalidad, resultó ser superior en el grupo de pacientes con SC (29.7% vs. 22.6%; HR, 1.57; CI del 95% 1.43–1.72; P < 0.001), y lo mismo se aplicó a la ocurrencia de stroke, hemorragia grave con riesgo de vida, diálisis, fibrilación auricular y complicaciones vasculares mayores.
Sin embargo, después de los primeros 30 días, las tasas de mortalidad se igualaron entre los dos grupos.
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Al analizar el seguimiento al año, no se encontraron diferencias significativas en lo que respecta a la clase funcional y la calidad de vida.
Se identificaron predictores de mortalidad a los 30 días, que incluyeron la edad, el bajo gradiente aórtico, niveles bajos de albúmina, la calidad de vida, la presencia de un marcapasos definitivo previo, el deterioro de la función renal, enfermedad vascular periférica y el uso de dispositivos de asistencia ventricular. A los 12 meses, los predictores de mortalidad fueron la edad, la presencia de un desfibrilador implantable, el deterioro de la función renal y la inmunosupresión.
Es destacable que los pacientes con SC mostraron una mejora en la función ventricular a los 30 días y al año.
Conclusión
Este amplio estudio observacional del «mundo real» demuestra que el TAVI es una opción segura y efectiva en el tratamiento de la estenosis aórtica en pacientes con shock cardiogénico. Aquellos que sobreviven más allá de los 30 días posteriores al TAVI presentan tasas de mortalidad similares a las de los pacientes que no experimentaron shock cardiogénico.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock.
Referencia: Kashish Goel , et al. European Heart Journal (2023) 44, 3181–3195.
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