El TAVI ha demostrado ser beneficioso, pero uno de los desafíos actuales, especialmente en poblaciones de riesgo bajo o intermedio, es la necesidad de un marcapasos definitivo (MCPD) tras el implante con válvulas autoexpandibles. Esta situación se asocia con mayores costos, la necesidad de procedimientos adicionales y potenciales complicaciones en el seguimiento, como endocarditis e insuficiencia tricuspídea.
El implante alto de estas válvulas, conocido como la técnica de «cusp overlap», ha demostrado reducir la necesidad de MCPD. Sin embargo, no se ha analizado si los predictores de MCPD son los mismos que cuando se utiliza la técnica convencional de tres cúspides.
Se analizaron 261 pacientes que recibieron TAVI con la técnica de implante alto o «cusp overlap». De ellos, 31 (11,9%) requirieron MCPD. Se excluyeron aquellos que recibieron válvulas balón-expandibles, los que presentaban estenosis aórtica con válvula bicúspide, insuficiencia aórtica, marcapaso previo, así como los casos de V-in-V y TAVI-in-TAVI.
Los grupos de estudio fueron similares. La edad media fue de 81 años, con algo más de la mitad de los pacientes siendo hombres. El puntaje STS fue de 6,9. La prevalencia de hipertensión fue del 95%, diabetes del 26,4%, infarto del 10,3%, CRM del 9,3%, ATC del 42,1%, stroke del 1,5%, deterioro de la función renal del 49% y diálisis del 1,5%.
La fracción de eyección promedio fue del 56%, el área valvular aórtica (AVAO) de 0,69 cm² y el gradiente medio de 49 mmHg.
La presencia de ritmo sinusal normal fue más frecuente en aquellos que no requirieron MCPD, mientras que los que lo necesitaron presentaron con mayor frecuencia bloqueo AV de primer y segundo grado, bloqueo trifascicular y bloqueo completo de rama derecha, en comparación con los que no requirieron MCPD.
El 98,7% de los procedimientos se realizó por acceso femoral, el 5,4% requirió protección cerebral, se realizó predilatación en el 79% y postdilatación en el 37%. El 22% de los casos requirió recaptura, la profundidad del implante fue de 2,18 mm, no se registraron casos de embolización de la válvula y en casi el 99% de los casos se utilizó un sistema de cierre percutáneo.
La válvula más utilizada fue la EVOLUTE R/PRO (83,9%), seguida de la Accurate Neo (10%) y, con menor frecuencia, las válvulas Portico, Vitaflow y Navitor.
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A los 30 días, todos los procedimientos fueron técnicamente exitosos. No hubo diferencias en la mortalidad (2,3%), infarto (0,4%), stroke (0,4%), sangrado mayor o menor, complicaciones vasculares mayores o menores, leak moderado o severo, reintervenciones, cirugía de urgencia ni bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) transitorio o permanente. Sin embargo, la hospitalización fue más prolongada en los pacientes que requirieron MCPD.
Cuando la profundidad del implante fue mayor a 4 mm, se observó una necesidad de MCPD del 63% en presencia de BCRD, 25% en bloqueo AV de primer o segundo grado, 13% en BCRI, pero no en aquellos con ritmo sinusal sin trastornos de conducción.
Los predictores independientes de MCPD fueron la profundidad del implante >4 mm y los trastornos de conducción, siendo el BCRD el más relevante, seguido del bloqueo AV de primer y segundo grado y el bloqueo incompleto de rama izquierda.
Conclusión
El implante profundo y los trastornos previos de conducción permanecen como los principales predictores de la necesidad de marcapaso definitivo en pacientes que reciben TAVI con válvulas autoexpandibles, incluso en la era de la técnica de «cusp overlap». Los pacientes con implante alto y sin trastornos de conducción podrían ser candidatos para un alta precoz después del TAVI con una válvula autoexpandible, mientras que el resto, a pesar de un implante alto, podrían requerir un monitoreo continuo. La necesidad de un marcapaso definitivo se asoció a una mayor estancia hospitalaria.
Título Original: Predictors of permanent pacemaker implantation for transcatheter self‐expandable aortic valve implant in the cusp overlap era.
Referencia: Oscar A. Mendiz, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2024;1–8. DOI: 10.1002/ccd.31176.
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