Revascularización coronaria previa al TAVI: ¿PCI previa o manejo conservador?

La coexistencia de enfermedad coronaria (EAC) en pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a TAVI es frecuente, con una prevalencia reportada entre 30% y 75%. Su manejo óptimo continúa siendo motivo de controversia, dado que la evidencia que respalda la revascularización sistemática previa es limitada y proviene de estudios con resultados discordantes. En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar si la PCI previa al TAVI se asocia a un beneficio clínico en pacientes con EAC significativa en un escenario de práctica real.

Se realizó un estudio observacional basado en registros nacionales suecos (SWENTRY, SCAAR, SWEDEHEART), que incluyó 2578 pacientes sometidos a TAVI entre 2008 y 2023 con EAC significativa (estenosis ≥50% angiográfica o funcionalmente relevante). La enfermedad coronaria comprometía uno, dos o tres vasos (con mayor proporción de enfermedad multivaso en el grupo PCI), con lesiones tanto proximales como distales. La angioplastia se realizó predominantemente sobre vasos epicárdicos mayores (principalmente DA, CX y CD), con implante de stents farmacológicos en el 92% de los casos y revascularización completa en el 76%. De la cohorte total, 1182 pacientes (45,8%) recibieron PCI previa y 1396 (54,2%) fueron manejados de forma conservadora. La edad media fue de 81,7±6,3 años, con un 61,4% de varones y un seguimiento mediano de 2,7 años (RIC 1,3–4,6).

El punto final primario fue un compuesto de mortalidad total, infarto de miocardio (IAM) y revascularización urgente. Los puntos finales secundarios incluyeron los componentes individuales del punto final primario, mortalidad cardiovascular, cualquier revascularización, accidente cerebrovascular (ACV) y sangrado.

La PCI previa al TAVI no reduce mortalidad ni infarto en pacientes con enfermedad coronaria significativa

Durante el seguimiento se registraron 1119 eventos (43%) del punto final compuesto: 1048 muertes (41%) (una tasa de mortalidad considerable para un seguimiento de aproximadamente 2 años), 133 IAM (5,2%) y 75 revascularizaciones urgentes (2,9%). La incidencia del punto final compuesto fue del 45% en el grupo PCI y del 42% en el grupo conservador, sin diferencias significativas en el análisis ajustado (HR 0,98; IC95% 0,85–1,14; p=0,80). Tampoco se observaron diferencias en mortalidad total, revascularización urgente, mortalidad cardiovascular ni ACV.

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Sin embargo, la PCI se asoció con una reducción del riesgo de cualquier revascularización durante el seguimiento (HR 0,46; IC95% 0,30–0,72; p<0,001), lo que representa una disminución relativa del 54%. En contrapartida, se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado, con una incidencia del 17% en el grupo PCI frente al 12% en el grupo conservador (OR 1,59; IC95% 1,23–2,04; p<0,001).

Conclusión: Menos revascularizaciones pero mayor riesgo de sangrado. El balance clínico de la PCI antes del TAVI

En esta cohorte de pacientes con EAC significativa sometidos a TAVI, la realización de PCI previa no se asoció con una reducción de la mortalidad, el infarto ni la revascularización urgente. No obstante, sí disminuyó la necesidad de revascularizaciones posteriores, a expensas de un incremento significativo en el riesgo de sangrado. Estos hallazgos refuerzan la importancia de una estrategia individualizada basada en la severidad de la EAC, el riesgo hemorrágico y la accesibilidad coronaria tras el TAVI.

Título Original: PCI Versus Conservative Management Before TAVR in Patients With Significant Coronary Artery Disease: A Nationwide Instrumental Variable Analysis.