Luego de varios años de seguimiento el International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical And Invasive Approaches (ISCHEMIA) mostró que la estrategia invasiva más tratamiento médico óptimo no ofrece beneficios en prevenir eventos cardiovasculares mayores comparado con el tratamiento médico óptimo solamente en pacientes estables con enfermedad coronaria moderada a severa.
Esto fue cierto tanto para el punto final “expandido” de muerte cardiovascular, infarto, hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardíaca o resucitación por paro cardíaco como para el end point primario original del estudio que solo incluía muerte e infarto.
La angiografía seguida de angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica superaron al tratamiento médico en el alivio de los síntomas anginosos. Entre aquellos pacientes que referían síntomas a diario o al menos semanales la mitad estuvo libre de angina con la estrategia invasiva comparado con solo el 20% del tratamiento médico óptimo solamente.
A una media de seguimiento de 3.3 años no se observaron diferencias en mortalidad, pero sí una mejoría sintomática, siempre y cuando los pacientes presentaran síntomas al momento de la inclusión. El ISCHEMIA es un lindo ejemplo de que las decisiones deben ser compartidas entre los pacientes y los médicos.
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Este trabajo fue realizado en 320 centros de 37 países incluyendo 5179 pacientes con enfermedad coronaria estable, fracción de eyección conservada e isquemia moderada a severa en los estudios funcionales. Globalmente, más del 50% tenían isquemia inducible de grado severo al momento de la inclusión, 33% isquemia moderada y alrededor del 10% isquemia leve.
La randomización fue a estrategia invasiva de coronariografía seguido de revascularización más tratamiento médico óptimo o una estrategia conservadora inicial con tratamiento médico solamente. Previo a la randomización se realizó una angiotomografía que descartó enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (o enfermedad de severidad comparable), disección aórtica u otros problemas agudos. En una menor proporción de pacientes la angiotomografía se realizó para verificar que de hecho había enfermedad coronaria.
A una media de 3.3 años (2.2 a 4.4 años) la tasa del end point primario fue de 13.3 para el grupo invasivo vs 15.5% para aquellos con tratamiento médico solamente (HR 0.83; IC 95% 0.8 a 1.08). Las curvas de eventos hasta 5 años mostraron que la estrategia conservadora tuvo menos eventos en los primeros 2 años mientras que la estrategia invasiva resultó mejor entre los 3 y los 5 años. La diferencia absoluta entre ambos grupos fue casi idéntica y se planea seguir a los pacientes por 5 años más.
Para el end point combinado de muerte e infarto, las curvas de eventos siguen un patrón similar, cruzándose alrededor de los 2 años, pero sin diferencias a los 4 años (13.9% para el tratamiento conservador vs 11.7% para el invasivo).
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El ISCHEMIA fue diseñado para contestar varias preguntas que dejó en el tintero en el año 2007 el estudio COURAGE. Este último no encontró beneficios de la revascularización vs el tratamiento médico óptimo, pero con una tecnología de dispositivos que hoy es obsoleta (en la mayoría se utilizaron bare metal stents) y tampoco optimizó lo suficiente el tratamiento médico. El otro punto débil del COURAGE fue que la randomización se realizó luego de la angiografía, lo cual podría haber seleccionado los pacientes. A lo anterior se suma un crossover considerable y que muchos no tenían un gran monto isquémico.
Los resultados largamente esperados del ISCHEMIA presentados hoy en el congreso de la AHA en Philadelphia desilusionaron a muchos pero tampoco sorprendieron.
Título original: International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: primary report of clinical outcomes.
Referencia: Hochman JS. Presentado en el congreso de la AHA 2019. 16 de noviembre 2019. Philadelphia, PA.
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