Estamos en el medio de una pandemia por el nuevo COVID-19, aunque el mundo ya estaba en el medio de una pandemia de enfermedad cardiovascular. Ambas emergencias desafían a los sistemas de salud y -para peor- pueden coexistir.
Los síntomas de ambas enfermedades se pueden superponer (como la dificultad respiratoria) y son poco confiables al igual que muchas de las pruebas diagnósticas.
La mayoría de las pruebas de screening para COVID-19 pueden tener hasta un 30% de falsos negativos y el 80% de las infecciones son asintomáticas.
Los primeros en lidiar con el coronavirus (y a esta altura ya los podríamos llamar “los más expertos”) fueron los médicos chinos. En el contexto de la pandemia por coronavirus ellos recomendaron los fibrinolíticos por sobre la angioplastia primaria en los infartos con supra desnivel del segmento ST.
Muchos consideraron esto una recomendación razonable para ofrecer la reperfusión mas temprana posible usando la menor cantidad de recursos necesarios de los saturados hospitales.
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Todos reconocemos que el objetivo en este momento es el control del daño tratando de hacer lo mejor posible con lo poco que tenemos.
Los fibrinolíticos fueron la primer estrategia de reperfusión sistemáticamente implementada. Luego, la angioplastia primaria probó ser superior, incluso a muy largo plazo, dejándola como el estándar de tratamiento para los síndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST. Esto no significa que los fibrinolíticos se hayan dejado de usar, todavía quedan áreas aisladas, poblaciones pequeñas y países con escasos recursos que los utilizan como única posibilidad.
El estudio STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) es un trabajo contemporáneo que incluyó pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST con menos de 3 horas de iniciados los síntomas y sin posibilidad de angioplastia primaria dentro de los 60 minutos del primer contacto médico.
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Los pacientes fueron randomizados a fibrinolíticos con traslado para angioplastia dentro de las 6 a 24 horas vs angioplastia primaria (diferencia media de tiempo entre los fibrinolíticos y la angioplastia primaria ≥ 78 minutos). Los resultados de los fibrinolíticos vs la angioplastia primaria resultaron similares en el combinado de muerte, shock, insuficiencia cardíaca o re-infarto.
La necesidad de angiografía de urgencia en la rama fibrinolíticos fue del 36% y la mortalidad en ambos grupos < al 5%.
El sangrado intracraneano fue superior con trombolíticos (1.0% vs. 0.5%, p=0.02). A pesar de esto último a los trombolíticos no les fue mal en la era de los inhibidores del receptor P2Y12.
Los tiempos de la angioplastia primaria pueden verse demorados por la saturación del sistema, no solo por los operadores individuales. Previo a la angioplastia primaria, incluso en los pacientes negativos para COVID-19, debe establecerse la historia de los contactos y los síntomas (no solo los del infarto) entre otras cosas antes de transferir el paciente a la sala de cateterismo.
Los intervencionistas también requieren colocarse todo el equipo de protección personal y todo esto puede dificultar o enlentecer el trabajo.
Incluso con toda la protección, el contagio se puede producir y el consiguiente aislamiento puede reducir el número de intervencionistas de un servicio durante la pandemia.
circulation-aha-120-047122Título original: Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual?
Referencia: Matthew J. Daniels et al. CIRCULATION 2020, article in press.
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