Reperfusão em tempos de Coranavírus: o que mudou?

Estamos no meio de uma pandemia pelo novo COVID-19, embora o mundo já estivesse imerso em uma pandemia por doença cardiovascular. Ambas as emergências desafiam os sistemas de saúde e – pior ainda – podem coexistir. 

Os sintomas das duas doenças podem se sobrepor (como a dificuldade respiratória) e são pouco confiáveis, bem como muitos dos testes diagnósticos. 

A maioria dos testes de triagem para COVID-19 podem ter até 30% de falsos negativos e 80% das infecções são assintomáticas. 

Os primeiros em lidar com o coronavírus (e já poderíamos considerá-los “os mais especialistas”) foram os médicos chineses. No contexto da pandemia por coronavírus eles recomendaram os fibrinolíticos por sobre a angioplastia primária nos infartos com supradesnivelamento do segmento ST. 

Muitos consideraram que esta é uma recomendação razoável para oferecer a reperfusão o mais cedo possível usando a menor quantidade de recursos necessários dos saturados hospitais. 

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Todos nós reconhecemos que o objetivo neste momento é o controle do dano com o fim último de atuar da melhor maneira possível com o pouco que temos. 

Historicamente, os fibrinolíticos foram a primeira estratégia de reperfusão sistematicamente implementada. Depois, a angioplastia primária provou sua superioridade, inclusive a muito longo prazo, o que fez dela o padrão de tratamento para as síndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento do segmento ST. Isso não significa que os fibrinolíticos tenham deixado de ser usados. Ainda há áreas isoladas, populações pequenas e países com escassos recursos que os utilizam como única possibilidade. 

O estudo STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) é um trabalho contemporâneo que incluiu pacientes cursado um infarto com supradesnivelamento do segmento ST com menos de 3 horas do início dos sintomas e sem possibilidade de angioplastia primária dentro dos 60 minutos do primeiro contato médico. 

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Os pacientes foram randomizados a fibrinolíticos com encaminhamento a angioplastia dentro das 6 a 24 horas vs. angioplastia primária (diferença média de tempo entre os fibrinolíticos e a angioplastia primária ≥ 78 minutos). Os resultados dos fibrinolíticos vs. a angioplastia primária foram similares no desfecho combinado de morte, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca ou reinfarto. 

A necessidade de angioplastia de urgência no braço fibrinolíticos foi de 36% e a mortalidade em ambos os grupos foi < 5%.

O sangramento intracraniano foi superior com trombolíticos (1,0% vs. 0,5%; p = 0,02). Apesar do anteriormente afirmado, os trombolíticos não tiveram uma má performance na era dos inibidores do receptor P2Y12. 

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Os tempos para a realização de uma angioplastia primária podem ser delongados pela saturação do sistema, não somente pelos operadores individuais. Antes da angioplastia primária – e isto é válido para os pacientes com resultado negativo para COVID-19 – deve ser rastreado o histórico de contatos e os sintomas (não somente os do infarto), entre outras coisas, antes de encaminhar o paciente à sala de cateterismo. 

Os intervencionistas também devem usar todo o equipamento de proteção pessoal e sua colocação pode dificultar e retardar o trabalho. 

Além de tudo, mesmo com toda a proteção, o contágio pode ocorrer e o conseguinte isolamento pode reduzir o número de intervencionistas de um serviço durante a pandemia. 

Título original: Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual?

Referência: Matthew J. Daniels et al. CIRCULATION 2020, article in press. 

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