El TAVI puede estar asociado a trombosis valvular temprana, entidad caracterizada por formación de trombo en la válvula protésica con o sin disfunción valvular. Esta disfunción está relacionada con mayor espesor y reducción de la motilidad de la valva, reducción del área de orificio o aumento del gradiente transvalvular. La tomografía computada multicorte gatillada (TC) permite la valoración dinámica de la valva y diferenciar entre trombosis vs fibrosis.
La trombosis subclínica por TC se caracteriza por espesor de la valva que se observa hipoatenuada (HALT) y reducción de la motilidad de la valva (RLM) que puede ser identificado hasta un 10% o 30% de los pacientes. Algunos estudios han vinculado la trombosis subclínica con eventos tromboembólicos. Dos registros -como el GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes) y el ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All Cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis)- han sugerido el potencial uso de anticoagulación para prevenir la thrombosis subclínica.
El estudio ATLANTIS multicéntrico, randomizado comparó la estrategia de apixaban vs tratamiento estándar luego del TAVI. El objetivo de este subestudio ATLANTIS-4D-CT fue evaluar la incidencia de trombosis obstructiva subclínica a 90 días, su asociación con eventos clínicos a 1 año y el efecto del tratamiento.
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El punto final primario (PFP) fue la presencia de al menos una valva con reducción de la movilidad grado III o IV, definido como disfunción moderada y severa (disminución de movilidad de 51-70% o >70% de disminución de movilidad); y grado III o IV del espesor de las valvas. EL punto final secundario (PFS) fue la presencia de trombo y el área valvular medido por planimetría. Además, se incluyeron eventos isquémicos a un año.
Se analizaron 762 pacientes que se realizaron TC 4D, y fueron randomizados 370 pacientes al grupo Apixaban y 392 pacientes a tratamiento estándar. La edad media fue de 82 años y la mayoría eran mujeres.
El PFP ocurrió en 13% en el grupo tratamiento estándar vs 8.9% en el grupo Apixaban. El porcentaje de pacientes con marcada disfunción fue significativamente reducido con Apixaban (1.4%) comparado con el tratamiento estándar (7.1%) (OR: 0.18; 95% CI: 0.07-0.42). El uso de Apixaban redujo un 49% el grado III o IV de RLM o HALT comparado al tratamiento antiplaquetario en pacientes sin indicación de anticoagulación (OR: 0.51; 95% CI: 0.30-0.86; P= 0.01), mientras que no hubo diferencias en pacientes con indicación de anticoagulación. Tampoco se presentaron divergencias cuando se analizó el PFS.
Conclusión
El uso de Apixaban como estrategia antitrombótica luego del TAVI reduce el riesgo de trombosis valvular en pacientes sin indicación de anticoagulación de largo plazo sin aumento de eventos tromboembólicos y/o sangrado. Estos resultados deben ser tomados con precaución debido al diseño de este subestudio. El uso de dosis bajas de Apixaban en población de bajo riesgo requiere futuras investigaciones.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Apixaban and Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement The ATLANTIS-4D-CT Randomized Clinical Trial Substudy.
Referencia: Gilles Montalescot, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2022.
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