O TAVI pode estar associado a trombose valvular precoce, entidade caracterizada por formação de trombo na válvula protética com ou sem disfunção valvular. Dita disfunção está associada a maior espessura e redução da motilidade da válvula, redução da área do orifício ou aumento do gradiente transvalvar. A tomografia computadorizada multicorte engatilhada (TC) permite a avaliação dinâmica da válvula e a diferenciação entre trombose e fibrose.
A trombose subclínica por TC se caracteriza pela espessura da válvula que se observa hipoatenuada (HALT) e pela redução da motilidade da válvula (RLM) que pode ser identificada em entre 10% e 30% dos pacientes. Alguns estudos vincularam a trombose subclínica com eventos tromboembólicos. Dois registros – o GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes) e o ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All Cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis) – sugeriram o potencial uso de anticoagulação para prevenir a trombose subclínica.
O estudo ATLANTIS é multicêntrico e randomizado e comparou a estratégia de usar apixabana vs. tratamento padrão após o TAVI. O objetivo deste subestudo ATLANTIS-4D-CT foi avaliar a incidência de trombose obstrutiva subclínica em 90 dias, sua associação com eventos clínicos em 1 ano e o efeito do tratamento.
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O desfecho primário (DP) foi a presença de ao menos uma válvula com redução da motilidade em grau III ou IV, definido como disfunção moderada e severa (diminuição de motilidade de 51-70% ou > 70% de diminuição de motilidade); e grau III ou IV de espessura das válvulas. O desfecho secundário (DS) foi a presença de trombo e a área valvular medida por planimetria. Além disso, foram incluídos eventos isquêmicos em seguimento de 1 ano.
Foram analisados 762 pacientes submetidos a TC 4D, e foram randomizados 370 pacientes ao grupo apixabana e 392 pacientes a tratamento médico padrão. A idade média foi de 82 anos de a maioria da população estava composta por mulheres.
O DP ocorreu em 13% dos pacientes no grupo tratamento padrão vs. 8,9% no grupo apixabana. A porcentagem de pacientes com acentudada disfunção foi significativamente reduzida com apixabana (1,4%) em comparação com o tratamento padrão (7,1%) (OR: 0,18; 95% CI: 0,07-0,42). O uso de apixabana reduziu em 49% o grau III ou IV de RLM ou HALT em comparação com o tratamento antiplaquetário em pacientes sem indicação de anticoagulação (OR: 0,51; 95% CI: 0,30-0,86; p = 0,01), ao passo que não houve diferenças em pacientes com indicação de anticoagulação. Tampouco foram constatadas divergências na análise do DS.
Conclusão
O uso de apixabana como estratégia antitrombótica após o TAVI reduz o risco de trombose valvular em pacientes sem indicação de anticoagulação de longo prazo sem aumento de eventos tromboembólicos e/ou sangramento. Esses resultados devem ser lidos com precaução devido ao desenho deste subestudo. O uso de doses baixas de apixabana em população de baixo risco requer futuras pesquisas.
Dr. Andrés Rodríguez.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Apixaban and Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement The ATLANTIS-4D-CT Randomized Clinical Trial Substudy.
Referência: Gilles Montalescot, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2022.
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