Nos últimos tempos, o tromboembolismo pulmonar (TEP) tem sido objeto de uma crescente investigação devido a seu persistente impacto na morbimortalidade. Quando não é tratado adequadamente ou é tratado de maneira insuficiente, o TEP agudo pode dar lugar a uma entidade debilitante conhecida como a síndrome pós-TEP, documentada em quase 50% dos sobreviventes.
A principal estratégia de tratamento utilizada em ditos pacientes foi a anticoagulação. Contudo, em certos casos específicos de TEP de risco intermediário ou alto é necessário considerar a possibilidade de adotar abordagens mais invasivas, segundo a decisão das equipes interdisciplinares de resposta rápida em TEP (PERT). Esta última abordagem é aplicável aos pacientes de alto risco que não são candidatos à trombólise sistêmica (TS).
Dadas as limitações observadas com o uso da anticoagulação como único tratamento ou da trombólise sistêmica, surgiu o interesse na terapia de trombólise dirigida por cateter (TDC), com a esperança de oferecer uma eficácia similar na resolução do trombo mas com um melhor perfil de segurança.
A evidência disponível se baseia principalmente em estudos observacionais e em alguns ensaios randomizados de braço único ou com resultados substitutos. Em resposta a dita situação, o grupo de Zhang et al. levou a cabo uma metanálise em rede para comparar a eficácia e a segurança de aplicar anticoagulação como única terapia (AC), a terapia de trombólise dirigida por cateter (TDC) e a trombólise sistêmica (TS) em pacientes com TEP agudo.
A metanálise realizada incluiu 45 estudos (17 randomizados, dois prospectivos não randomizados e 26 observacionais retrospectivos) com um total de 81.705 pacientes. Dentre eles, 19.976 foram tratados com AC, 9.160 foram submetidos a TDC e 52.119 receberam TS. Observou-se uma proporção equitativa de homens (48,6%) e mulheres, com uma idade média que oscilava entre 46,9 e 75,3 anos. A maioria dos pacientes incluídos apresentavam TEP de risco intermediário.
Ao avaliar o resultado de eficácia, foi analisada a mortalidade por todas as causas. Em comparação com o braço tratado unicamente com AC, a TDC se associou significativamente com um menor risco de mortalidade (OR: 0,55; IC de 95%: 0,39-0,80), mas a TS não mostrou essa associação (OR: 1,14; IC 95%: 0,76-1,70). Na comparação entre TDC e TS, observou-se um maior risco de mortalidade no grupo de TS (OR: 2,05; IC 95%: 1,46-2,89), embora dito resultado tenha mostrado uma importante inconsistência (p ≤ 0,036).
Para avaliar o perfil de segurança, foram examinados os eventos de sangramento grave. Tanto a TDC (OR: 1,84; IC de 95%: 1,10-3,08) quanto a TS (OR: 2,16; IC de 95%: 1,10-3.08) se associaram com um maior risco de sangramento em comparação com a AC isoladamente. No tocante ao sangramento intracraniano, a TDC se associou com um maior risco do que a AC (OR: 1,51; IC de 95%: 0,75-3,04).
Conclusões
Embora possamos observar certa heterogeneidade e consistência na inclusão de estudos, esta metanálise destacou alguns pontos relevantes que devem ser levados em conta. Foi constatada uma redução significativa da mortalidade por todas as causas nos pacientes tratados com TDC em comparação com a AC, diferentemente do que ocorreu com a TS. No entanto, tal benefício se viu atenuado pelo maior risco de sangramento, incluindo um maior número de hemorragias intracranianas, ainda que continue sendo inferior em comparação com a TS.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Efficacy and Safety of Anticoagulation, Catheter-Directed Thrombolysis, or Systemic Thrombolysis in Acute Pulmonary Embolism.
Referência: Zhang, Robert S et al. “Efficacy and Safety of Anticoagulation, Catheter-Directed Thrombolysis, or Systemic Thrombolysis in Acute Pulmonary Embolism.” JACC. Cardiovascular interventions, S1936-8798(23)01263-3. 27 Sep. 2023, doi:10.1016/j.jcin.2023.07.042.
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