El implante valvular percutáneo (TAVI) ha demostrado en múltiples estudios aleatorizados una eficacia comparable o superior a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM). No obstante, muchos de estos estudios excluyeron a los pacientes que requerían revascularización miocárdica, a pesar de que la enfermedad coronaria es altamente prevalente en aquellos con estenosis aórtica (EAo) degenerativa.
Las guías actuales sugieren el tratamiento combinado de CRM con bypass coronario (CABG). En cuanto al tratamiento con angioplastia coronaria (PCI), la evidencia es menos concluyente; sin embargo, en la práctica clínica, esta intervención es comúnmente realizada antes, durante o después del TAVI.
Objetivo del estudio: comparación entre TAVI y CRM en Pacientes con Estenosis Aórtica y Enfermedad Coronaria
El objetivo de este estudio fue analizar los eventos clínicos a un año en pacientes con EAo y enfermedad coronaria significativa, sometidos a TAVI + PCI o CRM + CABG. El grupo de Amat-Santos et al. realizó un análisis retrospectivo de un registro multicéntrico en 14 centros terciarios de España. La complejidad coronaria se clasificó en cinco categorías: afectación de 1, 2 o 3 vasos, tronco coronario (TCI) aislado o TCI con múltiples vasos. Se excluyeron los pacientes con tratamiento híbrido, otras terapias concomitantes o aquellos no aptos para cirugía. La decisión de la intervención fue tomada por el equipo local de Heart Team.
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El punto final primario (PFP) fue un índice compuesto de mortalidad por todas las causas y accidente cerebrovascular (ACV) al año de seguimiento. Los desenlaces secundarios incluyeron los componentes individuales del PFP, infarto de miocardio (IAM) no relacionado con el procedimiento, necesidad de nueva revascularización o reintervención valvular, insuficiencia aórtica (IAo), lesión renal o implantación de marcapasos.
Resultados Clínicos de TAVI + PCI vs. CRM + SAVR a un año
Se analizaron 1342 pacientes, de los cuales el 46.6% se sometió a TAVI + PCI y el 53.1% a CABG + SAVR. Los pacientes en el grupo percutáneo eran mayores (edad 81.6±5.8 años vs 72.1±7 años; P < 0.001) y en su mayoría de sexo femenino (43.3% vs 23.8%; P < 0.001). La enfermedad coronaria extensa fue más común en el grupo quirúrgico (3 vasos: 19.2% vs 11.8%; P < 0.001; TCI: 14.5% vs 8%; P < 0.001). En el grupo TAVI, se utilizaron válvulas expandibles por balón en el 42.7%, mientras que en el grupo SAVR se usaron válvulas de menos de 23 mm en el 74.2%, frente al 23.3% en el grupo TAVI (P < 0.001). La revascularización completa se logró en el 83.4% del grupo percutáneo (50.9% antes, 16.3% concomitante y 32.8% después) y en el 89.6% del grupo quirúrgico.
El PFP de mortalidad y ACV fue mayor en el grupo quirúrgico (agrupado: 10.6% vs 3.1%; P = 0.002). La necesidad de implantación de marcapasos fue más frecuente en el abordaje percutáneo (15% vs 6.5%, P < 0.001), al igual que la incidencia de IAo residual (moderada o severa) en el grupo TAVI (11.5% vs 1.3%).
Al año de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de IAM ni en la necesidad de revascularización. En el grupo TAVI, se identificó un mayor índice de PFP en aquellos pacientes que recibieron PCI antes del TAVI (aunque este hallazgo no fue estratificado).
Conclusiones
A pesar de que los pacientes del grupo TAVI presentaban un mayor riesgo basal en la elección del tratamiento percutáneo, los eventos combinados de mortalidad y ACV fueron más altos en los pacientes sometidos a cirugía. Los hallazgos post-TAVI mostraron una mayor prevalencia de IAo residual y la necesidad de marcapasos, lo cual abre un espacio para la discusión que debería resolverse con estudios aleatorizados futuros.
Título Original: Surgical vs Transcatheter Treatment in Patients With Coronary Artery Disease and Severe Aortic Stenosis.
Referencia: Amat-Santos, I, García-Gómez, M, Avanzas, P. et al. Surgical vs Transcatheter Treatment in Patients With Coronary Artery Disease and Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2024 Nov, 17 (21) 2472–2485. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2024.09.003.
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