SMART-CHOICE 3 | Eficacia y seguridad de la monoterapia con Clopidogrel vs Aspirina en pacientes con alto riesgo tras una intervención coronaria percutánea

Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.

Tras completar la duración estándar de la doble terapia antiplaquetaria (DAPT) posterior a una intervención coronaria percutánea (PCI), la estrategia óptima de monoterapia a largo plazo aún no está bien definida. El ensayo clínico SMART-CHOICE 3 fue diseñado para evaluar si la monoterapia con Clopidogrel es superior a la Aspirina en términos de eficacia y seguridad en pacientes considerados de alto riesgo tras una PCI.

Se trató de un estudio aleatorizado, abierto y multicéntrico, realizado en 26 centros de Corea del Sur entre agosto de 2020 y julio de 2023. Luego de una mediana de duración de la DAPT de 17,5 meses (RIC: 12,6–36,1), se aleatorizaron 2752 pacientes al grupo Clopidogrel y 2754 al grupo Aspirina.

La edad media fue de 65,2 ± 10,2 años, y el 79,3% eran hombres. Los factores de riesgo más prevalentes fueron dislipidemia (66,6%), hipertensión arterial (62,6%), diabetes (37,8%) y tabaquismo (59%). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEY) fue de 59,5 ± 9,7%, y el 46,2% presentaba antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM). El 54,6% tenía enfermedad multivaso, el 2,7% antecedentes de hemorragia digestiva alta y el 3,9% de accidente cerebrovascular (ACV). La PCI se realizó en un 76% de los casos en el contexto de un síndrome coronario agudo (angina inestable 29%, NSTEMI 24–25%, STEMI 22%) y en un 24% por síndrome coronario crónico. Se excluyeron pacientes anticoagulados. Como parte de la DAPT previa, el 67,1% había recibido Clopidogrel, el 32,5% Ticagrelor y el 0,4% Prasugrel.

El punto final primario fue la incidencia a 3 años del compuesto de muerte por cualquier causa, IAM o ACV. Los desenlaces secundarios incluyeron cada componente por separado, sangrados mayores (BARC 3 o 5), complicaciones gastrointestinales y otros eventos clínicamente relevantes.

Con un seguimiento medio de 2,3 años (RIC: 1,6–3,0), el punto final primario se presentó en 92 pacientes (4,4%) del grupo Clopidogrel y en 128 pacientes (6,6%) del grupo Aspirina (HR 0,71; p = 0,013).

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La muerte por cualquier causa ocurrió en 50 pacientes (2,4%) con Clopidogrel frente a 70 (4,0%) con Aspirina (HR 0,71 [0,49–1,02]); el IAM en 23 vs 42 pacientes (1,0% vs 2,2%; HR 0,54 [0,33–0,90]) y el ACV en 23 vs 29 pacientes (1,3% vs 1,3%; HR 0,79 [0,46–1,36]). No se observaron diferencias en el riesgo de sangrado (3,0% en ambos grupos; HR 0,97 [0,67–1,42]), y el uso de Clopidogrel no se asoció con una mayor incidencia de eventos adversos en comparación con Aspirina.

En conclusión, en pacientes con alto riesgo isquémico que completaron la DAPT tras una PCI, la monoterapia con Clopidogrel redujo el riesgo de muerte, IAM o ACV frente a la Aspirina, sin incrementar el riesgo de sangrado, por lo que podría considerarse una opción preferente como tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

Título Original: Efficacy and Safety of Clopidogrel Versus Aspirin Monotherapy in Patients at High Risk of Subsequent Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention (SMART-CHOICE 3).

Referencia: Ki Hong Choi et al. The Lancet, Publicado online 30 de marzo de 2025. doi:10.1016/S0140-6736(25)00449-0.