Revascularização completa guiada por fisiologia em idosos com doença complexa

A revascularização completa em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e doença coronariana multivaso mostrou benefícios clínicos consistentes na redução de eventos isquêmicos maiores. No entanto, a aplicabilidade dessa estratégia em pacientes idosos e com lesões não culpadas de elevada complexidade anatômica continua sendo motivo de debate. As decisões clínicas nesse grupo costumam estar condicionadas pela percepção de um risco elevado, tanto pela idade quanto pela presença de características angiográficas desafiadoras, tais como a calcificação severa, bifurcações verdadeiras ou lesões extensas. 

Nesse contexto, Sarti et al. fizeram uma subanálise do estudo FIRE, na qual avaliaram o impacto clínico da estratégia de revascularização completa guiada por fisiologia em pacientes ≥ 75 anos com IAM, em função da complexidade anatômica das lesões não culpadas, comparando-a com a revascularização limitada ao vaso culpado. 

A complexidade foi definida angiograficamente pela presença de calcificação severa, lesões ostiais, bifurcações verdadeiras (> 2,5 mm), reestenose intrastent ou lesões longas (> 28 mm). Foram incluídos 1.445 pacientes ≥75 anos hospitalizados por IAM (com ou sem elevação do ST) e com ao menos uma lesão não culpada funcionalmente avaliável. 

A população foi dividida em dois subgrupos: pacientes com ao menos uma lesão não culpada complexa (44%) e pacientes sem lesões complexas (56%). Em três anos, os pacientes com lesões complexas apresentaram uma maior incidência de MACE (morte, IAM, AVC ou revascularização guiada por isquemia), bem como de eventos individuais como IAM (9,4% vs. 6,5%) e necessidade de nova revascularização (9,8% vs. 6,1%), em comparação com os pacientes sem lesões complexas. 

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No entanto, este maior risco basal não anulou os benefícios da estratégia de revascularização completa: em ambos os subgrupos, dita estratégia se associou com uma redução significativa do evento primário (no grupo com lesões complexas, HRa: 0,75 [IC de 95%: 0,56–0,99] e no grupo sem lesões complexas, HRa: 0,71 [IC de 95%: 0,53–0,95]).

Esse achado ressalta a relevância da fisiologia: mesmo em anatomias consideradas de alto risco técnico, a revascularização completa guiada por fisiologia mantém sua eficácia sem um aumento dos eventos de segurança, tais como sangramento, AVC ou insuficiência renal aguda. 

Conclusões

Este estudo questiona a abordagem clínica conservadora frequentemente adotada em pacientes idosos ou com anatomia coronariana complexa. A evidência obtida destaca que a idade avançada e a complexidade anatômica não deveriam constituir barreiras para oferecer um tratamento ótimo. As decisões terapêuticas deveriam se orientar mais pela funcionalidade coronariana do que pela anatomia em si.  

Título original: Complete Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction With or Without Complex Nonculprit Lesions.

Referência: Sarti A, Erriquez A, Dal Passo B, Casella G, Guiducci V, Moreno R, Escaned J, Marchini F, Cocco M, Verardi FM, Clò S, Caglioni S, Farina J, Barbato E, Vadalà G, Cavazza C, Capecchi A, Gallo F, Campo G, Biscaglia S. Complete Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction With or Without Complex Nonculprit Lesions. Circ Cardiovasc Interv. 2025 Oct 3:e015902. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015902. Epub ahead of print. PMID: 41039960.