Critérios de alto risco isquêmico em síndrome coronariana crônica: prevalência e prognóstico

Apesar dos avanços no manejo da síndrome coronariana crônica (SCC), incluindo o uso generalizado ode stents eluidores de fármacos (DES) e a otimização da terapia médica, uma proporção de pacientes submetidos a angioplastia coronariana (ATC) continua experimentando eventos adversos. Portanto, reduzir o risco isquêmico residual continua sendo um desafio crucial no manejo da SCC. 

Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2024, recomenda-se uma terapia antiplaquetária dual (DAPT) de 6 meses de duração depois de uma ATC eletiva; no entanto, o tratamento deve ser ajustado segundo o perfil de risco hemorrágico e isquêmico de cada paciente. Em pacientes com alto risco isquêmico (HIR), as estratégias para intensificar a terapia antitrombótica podem incluir uma DAPT prolongada ou a combinação de terapia antiplaquetária com anticoagulação. 

Embora existam múltiplas escalas de risco hemorrágico para guiar as decisões terapêuticas, as ferramentas padronizadas para a avaliação do risco isquêmico continuam sendo limitadas e não foram validadas sistematicamente para orientar a indicação de terapia antitrombótica prolongada. 

O risco trombótico está influenciado por fatores anatômicos, procedimentais e clínicos. Como destaca o guia ESC 2024, os principais fatores de risco clínico incluem a diabetes mellitus e a doença renal crônica (DRC); além disso, entre as características procedimentais que incrementam ainda mais o risco isquêmico, encontram-se o tratamento de oclusões totais crônicas (CTO), as lesões de bifurcação que requerem a colocação de stents tanto no ramo principal quanto nos ramos laterais, um comprimento total de stent > 60 mm e a ATC do tronco da coronária esquerda. 

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O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência e o impacto prognóstico de ditos critérios em uma ampla coorte de pacientes submetidos a ATC na prática clínica habitual. 

O desfecho primário foi a taxa de eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (MACCE), definida como um composto de morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) até um ano após a ATC. O desfecho secundário incluiu os componentes individuais do desfecho primário, a revascularização do vaso tratado, a trombose do stent e os episódios de sangramento. 

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De 15.336 pacientes com SCC, 10.955 (71,4%) cumpriram ao menos um critério HIR. Em termos gerais, o estado HIR e a maioria de seus componentes individuais – com a exceção da bifurcação e da CTO – predisseram eventos cardiovasculares adversos maiores (MACCE). Um maior número de critérios HIR se associou significativamente com uma maior incidência de MACCE (p < 0,001), bem como com os componentes individuais de morte (p < 0,001) e IAM (p < 0,001). 

Conclusão: valor prognóstico dos fatores clínicos e procedimentais para guiar a terapia antitrombótica em pacientes com SCC sometidos a ATC

Nesta ampla coorte contemporânea de pacientes com SCC submetidos a ATC, os critérios HIR da ESC 2024 permitiram identificar de forma eficaz os pacientes com maior risco de eventos isquêmicos em seguimento de um ano. Nossos achados confirmam a relevância prognóstica de diversos fatores clínicos e anatômicos, em particular a diabetes, a doença renal crônica, a doença do tronco da coronária esquerda e o maior comprimento do stent, ao mesmo tempo que ressaltam o valor preditivo limitado de certas características procedimentais, como as intervenções em bifurcações e as oclusões totais crônicas (CTO) na era atual de técnicas de ATC otimizadas. 

Dada a alta prevalência das características de HIR na prática clínica real e sua sobreposição parcial com os fatores de risco hemorrágico, os esforços futuros deveriam se centrar em aperfeiçoar a classificação proposta para transformá-la em um sistema mais detalhado e personalizado que permita uma melhor predição do risco isquêmico. 

Título Original: Prevalence and prognostic impact of high ischaemic risk criteria in chronic coronary syndrome patients undergoing PCI.

Referência: Valeria Raona et al EuroIntervention 2026;22:e392-e401.