Varias guías clínicas varían su recomendación de acuerdo con la prescripción de inhibidores de la bomba de protones en pacientes recibiendo doble antiagregación plaquetaria luego de un infarto. En el año 2015 la Sociedad Europea (ESC) recomendaba su uso en pacientes con alto riesgo de sangrado, pero luego la actualización del 2017 la recomendó para todos los pacientes asumiendo que el beneficio supera el riesgo.
¿Cuál sería ese riesgo? Surgieron varios trabajos que probaban una alteración en la farmacocinética del clopidogrel en los pacientes que recibían inhibidores de la bomba de protones, sin embargo, esto nunca pudo ser traducido en eventos clínicos.
Dos cosas si están claras: la doble antiagregación reduce por un lado los eventos cardiovasculares luego de un infarto y, por otro, aumentan el riesgo de sangrado.
Dos cosas más también están claras: los eventos isquémicos recurrentes y el sangrado aumentan la mortalidad. Pero el beneficio clínico neto favorece su uso especialmente luego de un infarto agudo de miocardio.
El estudio Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events demostró que el uso de inhibidores de la bomba de protones reduce efectivamente el sangrado gastrointestinal, pero solo una minoría de los pacientes incluidos en este trabajo tenían infarto previo y solo se utilizó aspirina + clopidogrel. Menos sabemos aún de los inhibidores más potentes como el prasugrel y el ticagrelor.
El presente trabajo evaluó a 46301 pacientes con doble antiagregación plaquetaria luego de un infarto agudo de miocardio. Solamente el 35% de los pacientes (aquellos con mayor riesgo de sangrado) fueron dados de alta con protección gástrica.
A un año la tasa de sangrado digestivo alto fue del 1% para la población general y del 1.7% para aquellos de alto riesgo.
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Globalmente, los inhibidores de la bomba de protones se asociaron con un RR de 0.62 (IC 0.48 a 0.77) que corresponde a una disminución absoluta del riesgo del 0.44%. El RR en los pacientes de alto riesgo resultó similar al de la población general con 0.47%.
Conclusión
Los inhibidores de la bomba de protones son usados menos de lo que recomiendan las guías de la práctica clínica en Europa en pacientes que reciben doble antiagregación plaquetaria luego de un infarto agudo de miocardio. Estos efectivamente reducen la tasa de sangrado gastrointestinal alto. Considerando que el riesgo de sangrado es bajo, se debe hacer más foco para identificar a los pacientes que más se pueden beneficiar.
Título original: Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction.
Referencia: Thomas S.G. Sehested et al. European Heart Journal (2019) 00, 1–8. Article in press
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