El uso de ticagrelor en pacientes con enfermedad coronaria estable y diabetes reduce significativamente la tasa de eventos cardiovasculares mayores cuando se lo compara con la aspirina, según este trabajo presentado el domingo en el ESC 2019 y publicado simultáneamente en NEJM, aunque el costo en términos de sangrado parece inaceptable.
La tasa del end point primario (combinado de muerte cardiovascular, infarto y stroke) ocurrió en el 7.7% de los que recibieron ticagrelor y aspirina vs el 8.5% de aquellos que recibieron placebo y aspirina (p=0.04).
El costo de este beneficio fue duplicar el riesgo de sangrado mayor en los que recibieron ticagrelor además de aumentar también significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal.
A no ser que el riesgo de eventos trombóticos sea alto y a la vez el riesgo de sangrado sea bajo, este estudio muestra que el beneficio clínico neto no es favorable para el ticagrelor.
El THEMIS incluyó 19271 pacientes con enfermedad coronaria estable y diabetes randomizados a aspirina más 60 mg cada 12 hs de ticagrelor (la dosis se bajo de 90 mg a 60 mg luego de los resultados del PEGASUS-TIMI 54) vs aspirina más placebo.
Se excluyeron los pacientes con infarto previo o stroke. También resulta importante marcar que el 58% de ambas ramas tenían el antecedente de angioplastia (esto permitió realizar el THEMIS-PCI). Más de la mitad de los pacientes presentaban angina y el 62% tenían enfermedad de múltiples vasos con un diagnóstico de diabetes para nada reciente (media del diagnóstico 10 años).
La reducción en el end point primario fue conducida por los infartos (un 16% menos) y los strokes (un 20% menos) pero no se afectó la muerte cardiovascular o la muerte de cualquier causa.
El costo en sangrados es superior al beneficio antes mencionado por lo que la doble antiagregación (ticagrelor y aspirina) en estos pacientes no parece una buena idea, algo similar a lo que observamos hace varios años con el clopidogrel en el estudio CHARISMA.
Título original: Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes.
Referencia: Steg PG et al. N Engl J Med. 2019; Epub ahead of print.
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