Referência: Généreux, et al, for the PARTNER Trial Investigators. JACC 2012; 60 (12):1043-62 Titulo original: Vascular complications after Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) Trial
O objetivo do estudo foi investigar a incidência, preditores e impacto das complicações vasculares após cateter a substituição da valva aórtica por cateter (TAVI) no contexto do estudo PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve). Este objetivo secundário do estudo foi definido de acordo com as definições do VARC (Valvular Academic Research Consortium)
Foi considerada como Complicação Vascular Maior a presença de um dos abaixo:
Dissecação da aorta;
Lesão em local de acesso vascular (dissecação, estenose, perfuração, ruptura, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, hematoma, lesão irreversível do nervo ou síndrome de compartimento) que levará à morte ou à intervenção (percutânea ou cirúrgica) não planejada ou não dano irreversível de um órgão terminal ou que exija transfusão significativa (>4U);
Embolização distal (não cerebral) a partir de uma fonte vascular que implique cirurgia ou amputação ou dano irreversível de um órgão;
Perfuração do ventrículo esquerdo.
Foram consideradas como complicações vasculares menores todas as abaixo:
Lesão no local de acesso vascular que não conduzirá à morte, amputação ou dano irreversível de órgão, sem necessidade de intervenção e podendo implicar uma transfusão de até 2 unidades
Embolização distal tratada com embolectomia e/ou trombectomia sem necessidade de amputação e sem dano irreversível de órgão;
Falha do fechamento percutâneo do local de acesso vascular exigindo intervenção (endovascular, stent) ou correção cirúrgica, não associada com a morte ou com necessidade de transfusão significativa (>4U) ou dano irreversível de um órgão.
Resultados: Dos 699 pacientes do PARTNER A e dos 358 do PARTNER B, foram incluídos para a presente análise 419 pacientes tratados por via transfemural. Destes, 64 (15,3%) apresentaram complicações vasculares maiores e 50 (11,9%) menores dentro de 30 dias após o procedimento. As complicações se relacionaram com o sexo feminino, uma superfície corporal menor, a presença de diabetes mellitus dependente de insulina, uma maior relação entre o diâmetro do introdutor e o diâmetro da ilíaca externa. Do mesmo modo, as complicações vasculares estavam associadas com outras intercorrências como embolização ou migração da prótese, uso de suporte circulatório e conversão para a cirurgia aberta. O tempo de procedimento e o tempo de internação (6,9+2,5 dias em contraste com 5,8+2,3 dias, p=0,006) foram mais prolongados no grupo com complicações vasculares. O uso de dissecação cirúrgica do acesso foi mais frequente no grupo com complicações vasculares (85,7% em contraste com 75,2%, p=0,07), enquanto o acesso percutâneo usando dispositivos de fechamento foi mais frequentemente usado no grupo sem complicações (15,9% em contraste com 26,5%, p =0,1).
Tanto a mortalidade por todas as causas e quanto a morte por causa cardiovascular (12,6% em contraste com 2,8%, p=0,0003) após 30 dias foram maiores em doentes com complicações vasculares maiores. Essa diferença significativa manteve-se após um ano para a morte por todas as causas (39,4% em contraste com 22,8%, p =0,001) e para a morte por causa cardiovascular (27,4% em contraste com 8,7%, p<0,0001) para os grupos com complicações vasculares maiores e os que não tiveram complicações, respectivamente. O estudo conclui que as complicações vasculares foram frequentes no estudo PARTNER e que aumentaram em quatro vezes a mortalidade após 4 dias. Os fatores predisponentes concordam nesse aspecto com outras séries relatadas e são concordantes com outras experiências nas quais é necessário um set de introdutores grandes. Embora a taxa de utilização de sutura percutânea tenha sido baixa (24,9%), ela foi associada com melhores resultados.
Opinião: Os resultados desta sub-análise, mostra, mais uma vez, a importância das complicações do local de acesso no intervencionismo cardiovascular por cateterismo. Os fatores predisponentes encontrados são muito lógico e esperados, vasos menores e mais adoentados têm mais complicações e nesse sentido as mulheres e especialmente aquelas com superfície corporal muito pequena representam um desafio para o operador. A menor incidência de complicações com o uso de fio de sutura percutânea é um dado que merece ser considerado com alguma precaução, visto que é bem conhecido que a curva de aprendizagem com esse tipo de dispositivo é independente da curva de aprendizagem de TAVI. Por outro lado, esse dado não coincide com o registro ibero-americano de 1.000 pacientes, no qual aqueles que tiveram acesso percutâneo tiveram mais complicações (César Moris et al.) EuroPCR 2012).
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