Título original: In-hospital switching of oral P2Y12 inhibitor treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: Prevalence, predictors and short-term outcome. Referência: Dimitrios Alexopoulos et al. Am Heart J 2014;167:68-76.e2.

Dada a disponibilidade de 3 inibidores orais do receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) com diferentes perfis de segurança e eficácia, a mudança de um ao outro durante a internação de um paciente que ingressou cursando uma síndrome coronária aguda tem se convertido em uma prática frequente pero com pouca evidencia clínica.

O presente estudo no contexto do registro GRAPE (GReek AntiPlatelet REgistry) analisou 1794 pacientes cursando uma síndrome coronária aguda que receberam angioplastia com o objetivo de investigar a prevalência, fatores preditivos e resultados a curto prazo da mudança de um anti agregante pelo outro.

A indicação inicial e a eventual mudança ou não de anti agregante plaquetário ficou a critério dos médicos tratantes. Do total, receberam somente clopidogrel 664 pacientes (37%), somente prasugrel 146 (8.1%) e somente ticagrelor 343 (19.1%). Por outro lado a mudança de um ao outro produziu-se em 636 pacientes (35.5%). Entre estes últimos a mudança mais frequente foi de clopidogrel a algum dos dois agentes mais novos (575 pacientes 90.4%) sendo que a mudança de prasugrel ou ticagrelor a clopidogrel ou a mudança entre prasugrel e ticagrelor foi pouco frequente (5.3% e 4.3% respectivamente).

A apresentação inicial em um centro sem capacidade de angioplastia e o uso intrahospitalar de bivalirudina foram preditores de mudança de clopidogrel para alguma das drogas mais novas enquanto a idade ≥ 75 foi preditor de ficar com o clopidogrel.

Não foram observadas diferenças significativas ao comparar aqueles que mudaram o clopidogrel pelo prasugrel ou ticagrelor vs os que receberam prasugrel ou ticagrelor desde o começo, tanto em termos  de MACE (morte, infarto, trombose do stent, revascularização urgente ou stroke) como de sangrado por critérios BARC (Bleeding Academic Research Consortium) logo de emparelhar os grupos com propensity score.

No entanto, ao comparar aqueles que mudaram o clopidogrel pelo prasugrel ou ticagrelor vs aqueles que continuaram sempre com clopidogrel foi observado maior sangramento nos que mudaram mas menos MACE.

Conclusão

A mudança de anti plaquetários entre os pacientes que ingressam cursando uma síndrome coronária aguda é um fato frequente que está afetado tanto por fatores clínicos como regionais. A mudança de clopidogrel a um agente mais novo poderia estar associado a um aumento do sangramento.

Comentário editorial

Para o estudo PLATO não foi um critério de exclusão ter recebido previamente clopidogrel pelo que 46% dos pacientes randomizados a ticagrelor tinham este antecedente, algo similar foi observado no TRILOGY ACS com prasugrel. Não foram observadas diferenças em nenhum dos dois estudos de acordo ao antecedente de clopidogrel prévio. Outro interrogante é se deveria administrar doses de carga ao realizar a mudança. Para este registro 54.7% dos pacientes mudados para ticagrelor receberam carga vs somente 32.5% dos mudados para prasugrel. 

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