Mecanismos de persistência da angina após uma angioplastia

A persistência ou recorrência da angina após uma angioplastia coronariana pode afetar entre 20% e 40% dos pacientes a curto e médio prazo. Isso parece manter a prevalência apesar da otimização da angioplastia com o uso da função, das imagens intravasculares e dos últimos stents farmacológicos. Esse problema se associa a um enorme custo na saúde que pode ascender ao dobro nos casos de pacientes com angina recorrente ou persistente vs. aqueles que ficam livres de sintomas. As diretrizes não são claras sobre como devemos proceder e há várias lacunas nos mecanismos fisiopatológicos, o que acaba transformando os pacientes afetados em uma verdadeira dor de cabeça para os cardiologistas clínicos e para os intervencionistas.

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No estudo ORBITA, os benefícios da angioplastia em comparação com um procedimento “encoberto” foram pouco claros. Um dos potenciais mecanismos identificados pelos autores é a angina microvascular, embora esse trabalho tenha sido muito criticado por várias limitações metodológicas.

A trombose do stent e a reestenose são causas infrequentes de angina recorrente pós-angioplastia. De fato, na prática clínica contemporânea a taxa de trombose do stent é < 1% durante o primeiro ano e entre 0,2% e 0,4% por ano a partir daí. A reestenose clinicamente relevante só explica 5% dos casos de angina após um ano de seguimento.

A revascularização incompleta pode ocorrer em até 30% dos pacientes, embora as definições de revascularização incompleta sejam bastante heterogêneas.


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Outra potencial causa de angina pós-angioplastia pode ser a aterosclerose difusa sem estenoses focais que levam a uma queda da pressão persistente ao longo de toda a árvore coronariana.

A disfunção microvascular pode ser outra causa de angina pós-angioplastia. Com efeito, o implante do stent pode causar ou piorar o problema. Esse mecanismo pode ser a causa de até a metade dos pacientes que continuam com sintomas, ainda que, como na maioria das possíveis causas, sejam necessários estudos prospectivos.

A adaptação crônica da microcirculação a uma redução da pressão distal devido a uma estenose ou oclusão epicárdica poderia influenciar negativamente sua capacidade de adaptação à máxima dilatação após a restauração do fluxo e uma pressão de perfusão normal. E o que é ainda pior, a capacidade da microcirculação de recuperar o tónus vasomotor normal pode variar em cada paciente.

A angioplastia também pode contribuir para uma função microvascular ruim por microembolização de detritos de material que podem causar vasoconstrição na zona adjacente, tanto da macro quanto da microcirculação, devido à eluição da droga a ao polímero.


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A disfunção endotelial também pode ser prévia, e em realidade pode ser desmascarada quando se soluciona a obstrução epicárdica com a angioplastia. Em particular esta disfunção da microcirculação está implicada na insuficiência cardíaca com fração de ejeção conservada.

Por último mas não menos importante, a microcirculação regula o fluxo miocárdico e portanto o estresse da parede (shear stress) dos grandes vasos epicárdicos que podem levar ao remodelamento do vaso e à formação de placas.

As diretrizes da ESC para pacientes com doença coronariana estável recomendam um teste de esforço no seguimento em pacientes com angina persistente ou recorrente pós-angioplastia, preferentemente combinada com imagens (classe I, nível de evidência C). Assim, um teste de esforço representa para a maior parte dos casos o primeiro estudo diagnóstico para os pacientes com angina pós-angioplastia.

Os estudos invasivos ficam reservados para os pacientes com > 10% do miocárdio isquêmico (Classe I, nível de evidência C). No entanto, devemos queimar etapas e recorrer diretamente à coronariografia no caso da angioplastia de alto risco (Classe IIb, nível de evidência C).


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Alguns dados sutis que podem nos ajudar como diagnósticos diferenciais: a angina vaso-espástica costuma ocorrer em repouso, frequentemente à noite e com uma tolerância ao exercício conservada. Por outro lado, a angina microvascular gera uma dor prolongada que não responde imediatamente aos nitritos.

Título original: Mechanisms and diagnostic evaluation of persistent or recurrent angina following percutaneous coronary revascularization. On behalf of the Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS)

Referência: Filippo Crea et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–10. Article in press.


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5 Comments

  1. LUIZ LACERDA GARCIA said:

    Prezados Senhores!
    Ao completar 60 anos não tinha nenhum problema cardíaco. Até pressão era normal. Praticava musculação e corria praticamente todos os dias 10 km sem sentir nada. Corria meia maratona e tinha acabado de correr 18 km em uma prova de rua. Por estar fazendo 60 anos meu cardiologista pediu para eu fazer um ecodopler para levar na próxima consulta só porque tinha completado 60 anos e ele tinha feito Eletrocardiograma normal. Ao fazer o Eco ele deu problema. Fiz cintilografia que também deu anormal. E ao fazer Cateterismo acusou que minha circunflexa estava 99% obstruída. Coloquei 2 stents na circunflexa que ficou ótima e fui liberado para voltar correr imediatamente. Entretanto em menos de um mês comecei ter dor no peito, que ao se persistir em 5 meses repetir um cateterismo que deu que estava tudo normal. Repeti o cateterismo em 2017 que também deu normal. Entretanto continuo ter dor no peito e tratando com remédio pra dor. Estou até com um procedimento de implantar eletrodos medular já autorizado pelo convênio para acabar com a dor. Já tentei fazer vários bloqueios com medicamentos pesados como Tramadol e Pregabalina e bloqueio gânglio estrelado. O estranho é que eu não sentia nada antes de colocar o stent apesar de correr até meia maratona. Mesmo com dor já corri provas de 18km. Quando a dor vem muitas vezes demora passar e fico irritado e sem vontade de sair de casa. Sou magro e corria bastante como já disse e também faço musculação. Mas a dor esta atrapalhando muito minha vida social. Vocês tem alguma sugestão para meu caso?

    Espero merecer atenção dos senhores.

    Grato.

    Luiz Lacerda Garcia

    Sou de Belo Horizonte caso queiram me indicar algum médico para me avaliar

    • solaci said:

      Estimado, hemos leído atentamente su caso, pero lamentablemente no podemos realizar diagnósticos a distancia. Por favor, consulte a su médico o realice otras interconsultas con otros especialistas.

      Saludos cordiales.

  2. Fernanda said:

    Sr. Luiz Lacerda Garcia
    Minha mãe está com a mesma condição, já passamos por diferentes cardiologistas e até agora nada.
    Imagino o q o Sr. sente pois vejo o sofrimento dela.
    Caso o Sr. consiga alguma resposta e/ou tratamento poderia por favor compartilhar.
    Muito obrigada
    Fernanda
    São Paulo

  3. Undine said:

    Sr Luiz Lacerda Garcia bom dia
    Indico o Dr Roberto Luiz Marino, excelente profissional.
    Boa sorte e boas corridas! Também corro pela ruas de bh

  4. Ricardo said:

    Olá Luiz,
    Consegue atualizar se resolveu o problema da sua dor? Meu pai está a 4 meses com o mesmo sintoma relatado por vc: dor no peito após colocação do Stend.
    Grato

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