Devemos continuar temendo as “5 grandes complicações” do TAVI

Os escores de risco cirúrgico não deveriam ser usados quando do implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) se trata já que, com frequência, observamos que os mesmos superestimam o risco.

Há 5 grandes complicações que se apresentam especificamente no TAVI que não podem ser preditas pelos típicos escores cirúrgicos.

Estas 5 complicações periprocedimento são consideradas importantes porque têm impacto na sobrevida de maneira mais ou menos significativa após o TAVI.

Poderíamos enumerá-las em: insuficiência paravalvar moderada/suave; 2) Complicações vasculares e hemorrágicas maiores; 3) AVC incapacitante; 4) Insuficiência renal aguda e; 5) Distúrbios severos de condução que condicionam ao implante de marca-passo definitivo.

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A ideia dos “5 grandes” vem dos caçadores africanos: são os 5 animais potencialmente mortais.

Este trabalho recentemente publicado no JACC Cardiovascular Interventions avaliou o impacto em termos de mortalidade e qualidade de vida destas “5 grades” complicações periprocedimento em 3.763 pacientes de risco intermediário ou alto dos estudos PARTNER 2.

Utilizou-se um modelo multivariado para examinar de que maneira se associam independentemente complicações com eventos.

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Embora o AVC maior e a insuficiência renal de estágio 3 tenham se associado a um acentuado aumento da mortalidade e a um deterioro da qualidade de vida após um ano, outras complicações como a regurgitação paravalvar moderada/severa, os sangramentos maiores ou que comprometam a vida e a necessidade de marca-passos se associaram a um incremento muito mais modesto da mortalidade ou deterioro da qualidade de vida.

Após a realização de múltiplos ajustes os preditores mais significativos foram o AVC maior, o sangramento maior e a insuficiência renal de grau 3.

O debate continua com as alterações de condução como um novo bloqueio do ramo esquerdo ou um bloqueio intermitente de alto grau que poderiam explicar uma morte súbita potencial no seguimento. Na prática diária, a maioria dos operadores opta por implantar um marca-passo definitivo, o que faz com que a taxa de marca-passos dos registros individuais seja maior que a dos trabalhos randomizados.

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Para a maioria fica claro que superdimensionar a prótese leva a menor taxa de regurgitação paravalvar, mas como contrapartida a maior taxa de distúrbios de condução.

O AVC incapacitante é, claramente, a complicação mais temida pelos operadores (temor que coincide com o de nossos pacientes idosos candidatos a TAVI). Os pacientes idosos temem mais um AVC que os deixe incapacitados e dependentes de outras pessoas que a própria morte.

No que se refere a AVC, devemos diferenciar duas coisas: por um lado, aqueles que ocorrem dentro das 48 horas e que poderíamos assumir como embólicos (estes representam a metade dos AVC). O resto ocorre no seguimento e poderiam estar relacionados a uma fibrilação atrial não diagnosticada ou à trombose subclínica das valvas.

A boa notícia é que o risco de AVC em TAVI se encontra abaixo de 2%, cifra que é menor que para os pacientes que recebem cirurgia convencional.

Múltiplas estratégias estão a caminho para reduzir ainda mais os AVC: os dispositivos de proteção cerebral durante o procedimento, uma melhor proteção farmacológica intraprocedimento e o aumento do uso de anticoagulantes pós-implante.

Título original: The “Big Five” Complications After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Do We Still Have to Be Afraid of Them?

Referência: Eberhard Grube et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Feb 25;12(4):370-372.

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