Titulo original: Pacemaker implantation following transcatheter aortic valve implantation: Impact on late clinical outcomes and left ventricular function.  Referência: Urena M  et al. Circulation. 2014 Mar 18;129(11):1233-43.

A necessidade do implante de um marca-passos permanente (PPI) é uma das complicações mais frequentes associadas com o TAVI. Embora os dados sugerem que a estimulação do  ventrículo direito tem um potencial impacto negativo, a evidência sobre o impacto clínico do  PPI pós TAVI continua sendo escassa e baseada em estudos pequenos. Urena e seus colegas realizaram um estudo multicêntrico com uma  grande coorte de pacientes submetidos ao TAVI (com válvulas auto-expansíveis e expansíveis por balão, SEV ou BEV, respectivamente), com o objetivo de avaliar o impacto da nova colocação de marca-passos  nos resultados finais, na função do  ventrículo esquerdo e no estado funcional.     

A população do  estudo consistiu em 1.556 pacientes, 239 (15,4%) receberam um PPI dentro dos 30 dias seguintes ao TAVI (25,5% dos pacientes tratados com SEV e 7,1% dos tratados com BEV).  não houve diferenças entre os grupos PPI vs não PPI  quanto à mortalidade a 30 dias ou às complicações maiores pós TAVI (p> 0,20 para todos). Não se observaram diferenças entre os grupos em morte ou reingresso por insuficiência cardíaca (34,1% vs 31,8%, HR: 1,00, IC de  95%: 0,77 a 1,30; p = 0,98)

Observou-se uma menor taxa de morte inesperada (súbita ou desconhecida) entre os pacientes que tinham um PPI nos 30 dias seguintes ao TAVI (HR: 0,31, IC de  95%: 0,11 a 0,85; p = 0,023)

A fibrilação atrial permanente (HR: 1,76, IC de 95%: 1,09 a 2,86; p = 0,021) e a falta de  colocação de PPI pós TAVI  (HR: 3.22, IC 95%: 1.16 a 9.9; p = 0.024) foram os preditores independentes de morte inesperada. O aparecimento  de novo bloqueio de rama esquerda (HR: 2.77, IC 95%: 1.9 a 7.7, p = 0,033) e uma menor fração de ejeção  do  VI (FE) no inicio do  estudo (5,25 por cada 5% de diminuição da FE, 95 % CI: 5,15-5,45; p = 0,001) foram os preditores independentes de morte súbita cardíaca.

No ECG em repouso, o ritmo de marca-passos foi observado em 66,9% dos pacientes e foi mais frequente nos pacientes que tinham recebido SEV (72,8% confrontados com 46,7% nos pacientes com BEV, p = 0,007)

A FEVI aumentou significativamente na população em geral nos 12 meses de seguimento (p <0,001). No entanto, a FEVI aumentou com o tempo em pacientes sem PPI, a  FEVI diminuiu durante o seguimento nos pacientes que tinham PPI depois de TAVI (p = 0,017), sem diferenças entre os grupos de SEV e BEV (p = 0,668). Observou-se uma pior evolução da FEVI nos pacientes que receberam PPI bicameral.

A FEVI basal e a necessidade de PPI aos 30 dias foram os únicos preditores independentes de  diminuição da FEVI no tempo (coeficiente estimado: -3,44 IC: -4,11 a -2,26, IC de 95%: -4,07 a -0,44; p=0,013 e R2: 0.121, respectivamente). Uma marcada melhora na classe funcional da NYHA foi encontrada nos pacientes com e sem PPI (p <0,001).

Conclusão

A necessidade de marca-passos definitivo é uma complicação frequente pós implante valvular aórtico percutâneo pero não está associada a um aumento da mortalidade total, a mortalidade cardiovascular ou as reinternações por insuficiência cardíaca a 2 anos de seguimento. De fato, o implante de marca-passos dentro dos 30 dias pós procedimento foi um fator protetor para a ocorrência de morte inesperada (súbita ou desconhecida) mas foi associado a um deterioro da função ventricular com o tempo.

Comentário Editorial:

O estudo de Urena e col. demonstrou que em uma grande coorte de pacientes submetidos a TAVI a necessidade de PPI pós procedimento imediato não tem impacto na mortalidade geral e cardiovascular, o estado funcional, ou na nova descompensação por insuficiência cardíaca. Curiosamente, os autores demonstraram que  a 30 dias o  PPI foi um fator protetor para a ocorrência da morte inesperada. Este achado, segundo foi sugerido pelos autores,  questiona indiretamente sobre a conduta mais adequada diante dos novos transtornos da condução que não cumprem os critérios para PPI pós TAVI. Os autores demonstraram que PPI teve um impacto negativo na FEVI e que este efeito negativo foi mais pronunciado em aqueles pacientes que recebem um marca-passos bicameral. Sem embargo, este deterioro na FEVI não impactou na classe funcional da NYHA nem na ocorrência de reinternações por ICC, embora estes resultados devem ser confirmados em estudos com um maior tempo de seguimento. 

Outro dos pontos chave do  presente estudo é a observação de que mais de um terço dos pacientes com PPI pós TAVI não tinham atividade de estimulação durante o seguimento e o ritmo estimulatório era observado com mais frequência com a válvula auto expansível (72.8% vs 46.7%; p= 0,007). Estes achados sugerem que uma proporção significativa dos bloqueios atrioventriculares costumam se resolver com o tempo. 

Gentileza Dr. Matias Sztejfman

Dr. Matías Sztejfman