Título original: Drug-eluting balloon versus second-generation drug-eluting stent for the treatment of restenotic lesions involving coronary bifurcations”. Referência: Toru Naganuma et al. EuroIntervention 2016;11:989-995

Gentileza do Dr. Santiago F. Coroleu. 

A angiografia que envolve reestenose intrastent (ISR), especialmente se esta se apresenta em bifurcações coronárias, está associada à alta taxa de reestenose recorrente e à necessidade de nova revascularização. Embora o tratamento com balão eluidor de fármacos (DEB) tenha sido aceito como uma alternativa efetiva e segura na ISR de stent metálico (BMS) – a tal ponto que foi adicionado como recomendação classe 2 nos Guias Europeus de Cardiologia para o tratamento da mesma –, seu uso na reestenose intrastent de stent eluidor de fármaco (DES) no contexto de bifurcações coronárias não foi aprovado.

As estratégias atualmente utilizadas para o tratamento de ditas lesões incluem o uso de balões especializados (DEB ou cutting balloon), o implante de stent eluidor de fármacos (DES) de terceira geração e o uso de aterectomia (laser ou rotacional). Entre ditos tratamentos, o DEB aparece como uma alternativa atrativa, já que pode suprimir o crescimento neointimal sem agregar novas capas de metal ao vaso.

Foram avaliados retrospectivamente todos os pacientes com ISR de bifurcações coronárias tratados com o balão eluidor de fármacos IN.PACT Falcon (Medtronic®) ou com algum dos stents eluidores de fármacos de segunda geração (Xience Prime, Xience V, Promus Element, Endeavor Resolute) entre fevereiro de 2007 e agosto de 2012 em quatro centros de alto volume de Milão, Itália. Foi requerida pré-dilatação com balões não complacentes em todos os casos, pós-dilatação em todos os casos de implante de stent e “kissing balloon” final sempre que se implantaram dois stents. Como tratamento posterior se indicou aspirina de forma indefinida e clopidogrel por 30 dias nos casos em que se usou somente DEB, por 90 dias em que se usou BMS + DEB ou por 12 meses quando se usou DES.

Cabe destacar que os pacientes tinham EuroScore mais elevado (4,2 ± 3,8 vs. 2,8 ± 2,1, p = 0,004), maior enfermidade renal crônica (27,4 vs. 15,6%, p = 0,074) no grupo DEB.

Foram avaliados 167 ISR de bifurcações coronárias em 158 pacientes (DEB n = 73, DES n = 85) com um seguimento médio de 701 dias, e não se encontraram diferenças significativas em termos de MACE entre os dois grupos (DEB 32,1% vs. DES 27,6%; p = 0,593), morte cardíaca (DEB 5,0% vs. DES 2,6%; p = 0,369), revascularização do vaso alvo (DEB 23,7% vs. DES 21,8%; p = 0,884), revascularização da lesão alvo por paciente (DEB 16,6% vs. DES 17,6%; p = 0,875) e revascularização da lesão por bifurcação (DEB 19,1% vs. DES 16,6%; p = 0,861).

Em 16 casos (20,5%) do grupo DEB foi utilizada uma estratégia “híbrida” (DEB e stent). O sucesso do procedimento foi alcançado em 94,9% e 98,9%, respectivamente (p = 0,130). Não se registraram casos de infarto ou trombose de stent no seguimento de dois anos.

Ao avaliar “stent-in-stent prévio” vs. “primeira reestenose” no grupo DEB se observou uma grande diferença em termos de MACE (65,6% “stent-in-stent” vs. 16,4% “primeira reestenose”; p < 0,001), confirmando que os pacientes que apresentam reestenose de “stent-in-stent” prévio têm uma pior evolução.

Os preditores independentes de MACE na análise multivariada foram a presença de “stent-in-stent” prévio (HR: 2,16; IC 95%: 1,11 a 4,20; p = 0,023) e as “verdadeiras bifurcações” segundo a classificação de Medina (HR: 2,98; IC 95%: 1,45 a 6,14; p = 0,001).

Conclusão
Os balões farmacológicos são uma opção aceitável de tratamento na reestenose intrastent de bifurcações coronárias, especialmente em casos onde não se realizou “stent-in-stent” prévio.

Comentário editorial
Contra:
-Estudo retrospectivo, observacional, com estratégia de tratamento decidida pelo operador de acordo com cada caso.
-Mostra relativamente pequena, que não permite tirar conclusões de subgrupos presentes dentro da população.
-Características das lesões extremamente heterogêneas (tipo de stent que apresentou reestenose, estratégia utilizada na angioplastia prévia, classificação de Medina da reestenose, tipo de stent de segunda geração utilizado, etc).

A favor:
-Devido ao fato de haver pouca informação disponível na literatura em um tipo de lesão coronária tão específica, o presente estudo serve fundamentalmente como gerador de hipótese para estudos subsequentes.
-O uso de DEB aparece como uma interessante opção terapêutica, especialmente porque evita continuar aumentando capas de metal em uma lesão já muito complexa, reduz o tempo de dupla antiagregação, minimiza a deformação de struts de stents prévios, permite a distribuição homogênea da droga na parede do vaso e permite um maior respeito e conservação da anatomia do vaso.

Gentileza do Dr. Santiago F. Coroleu. 
Instituto de Cardiologia Santiago del Estero, Argentina.