Título original: Drug-eluting balloon versus second-generation drug-eluting stent for the treatment of restenotic lesions involving coronary bifurcations”. Referencia: Toru Naganuma et al. EuroIntervention 2016;11:989-995
Gentileza del Dr Santiago F. Coroleu.
La angioplastia involucrando reestenosis intra-stent (ISR), y especialmente si ésta se presenta en bifurcaciones coronarias, está asociada con alta tasa de reestenosis recurrente y necesidad de nueva revascularización. Si bien el tratamiento con balón liberador de fármacos (DEB) ha sido aceptado como una alternativa efectiva y segura en la ISR de stent metálico (BMS), a punto tal que fue agregada como recomendación clase 2a en las Guías Europeas de Cardiología para el tratamiento de la misma, su uso en la reestenosis intra-stent de stent fármaco-activo (DES) en el contexto de bifurcaciones coronarias no ha sido probado.
Las estrategias actualmente utilizadas para el tratamiento de dichas lesiones incluyen el uso de balones especializados (DEB ó cutting balloon), el implante de stent liberador de fármacos (DES) de tercera generación y el uso de aterectomía (láser o rotacional). De ellos, el DEB aparece como una alternativa atractiva ya que puede suprimir el crecimiento neointimal sin agregar nuevas capas de metal al vaso.
Se evaluaron retrospectivamente todos los pacientes con ISR de bifurcaciones coronarias tratados con el balón liberador de fármacos IN.PACT Falcon (Medtronic®) o con alguno de los stents liberadores de fármacos de segunda generación (Xience Prime, Xience V, Promus Element, Endeavor Resolute) entre febrero 2007 y agosto 2012 en cuatro centros de alto volumen de Milan, Italia.
Se requirió pre-dilatación con balones no complacientes en todos los casos, post-dilatación en todos los casos de implante de stent y “kissing balloon” final siempre que se implantaran dos stents. Como tratamiento posterior se indicó aspirina en forma indefinida y clopidogrel por 30 días en el caso de usar solamente DEB, por 90 días en el caso de usar BMS + DEB o por 12 meses en el caso de usar DES.
Cabe destacar que los pacientes tenían EuroScore mas elevado (4.2±3.8 vs. 2.8±2.1, p=0.004), mayor enfermedad renal crónica (27.4 vs. 11.8, p=0.012), mayor stroke previo (6.8 vs. 1.2, p=0.063) y tasa de “stent-in-stent” previo mas elevada (25.6% vs. 15.6%, p=0.074) en el grupo DEB.
Se evaluaron 167 ISR de bifurcaciones coronarias en 158 pacientes (DEB n=73, DES n=85) con un seguimiento medio de 701 días, sin encontrarse diferencias significativas en términos de MACE entre los dos grupos (DEB 32.1% vs. DES 27.6%; p=0.593), muerte cardíaca (DEB 5.0% vs. DES 2.6%; p=0.369), revascularización del vaso blanco (DEB 23.7% vs. DES 21.8%; p=0.884), revascularización de la lesión blanco por paciente (DEB 16.6% vs. DES 17.6%; p=0.875) y revascularización de la lesión por bifurcación (DEB 19.1% vs. DES 16.6%; p=0.861).
En 16 casos (20.5%) del grupo DEB se utilizó una estrategia “híbrida” (DEB y stent). El éxito del procedimiento se alcanzó en 94.9% y 98.9%, respectivamente (p=0.130). No se registraron casos de infarto ó trombosis de stent en el seguimiento a dos años.
Al evaluar “stent-in-stent previo” vs. “primera reestenosis” en el grupo DEB se observó una gran diferencia en términos de MACE (65.6% “stent-in-stent” vs. 16.4% “primera reestenosis”; p<0.001), confirmando que los pacientes que presentan reestenosis de “stent-in-stent” previo tienen peor evolución.
Los predictores independientes de MACE en el análisis multivariado fueron la presencia de “stent-in-stent” previo (HR: 2.16; IC 95%: 1.11 a 4.20; p=0.023) y las “verdaderas bifurcaciones” según la clasificación de Medina (HR: 2.98; IC 95%: 1.45 a 6.14; p=0.001).
Conclusión
Los balones farmacológicos son una opción aceptable de tratamiento en la reestenosis intra-stent de bifurcaciones coronarias, especialmente en casos donde no se ha realizado “stent-in-stent” previo.
Comentario editorial
En contra:
-Estudio retrospectivo, observacional, con estrategia de tratamiento decidida por el operador de acuerdo a cada caso.
-Muestra relativamente pequeña, que no permite sacar conclusiones de subgrupos presentes dentro de la población.
-Características de las lesiones extremadamente heterogéneas (tipo de stent que presentó reestenosis, estrategia utilizada en la angioplastia previa, clasificación de Medina de la reestenosis, tipo de stent de segunda generación utilizado, etc).
A favor:
-Dado la poca información disponible en la literatura en un tipo de lesión coronaria tan específica, el presente estudio sirve fundamentalmente como generador de hipótesis para estudios subsiguientes.
-El uso de DEB aparece como una interesante opción terapéutica, especialmente porque evita continuar aumentando capas de metal en una lesión ya muy compleja, reduce el tiempo de doble antiagregación, minimiza la deformación de struts de stents previos, permite la distribución homogénea de la droga en la pared del vaso y permite un mayor respeto y conservación de la anatomía del vaso.
Gentileza del Dr Santiago F. Coroleu.
Instituto de Cardiología Santiago del Estero, Argentina.
