Título original: Incidence and Clinical Outcome of Stent Fractures on the Basis of 6555 Patients and 16482 Drug Eluting Stents From 4 Centers.
Referência: Kan J et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Jun 13;9(11):1115-23.
Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro.
A fratura do stent (FS) foi associada a reestenose intrastent (RIS), trombose do stent (TS) e necessidade de novas revascularizações (TLR), particularmente na era dos stents eluidores de fármacos (DES). No entanto, sua incidência – especialmente a dos DES de segunda geração – e suas complicações clínicas são desconhecidas.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a incidência da FS e sua correlação com eventos clínicos e os resultados de seu tratamento.
Incluíram-se neste registro retrospectivo 6.555 pacientes, nos quais foram colocados 16.482 DES em 10.751 vasos entre os anos 2003 e 2014 em quatro centros da China. Os pacientes eram seguidos com angiografia durante o primeiro ano após o procedimento. Foram excluídos os pacientes que tinham stents convencionais e/ou estudos de má qualidade angiográfica. Os desfechos incluíam a FS, RIS TLR e TS no final do seguimento. Também foi incluída uma evolução dos desfechos utilizando-se escores de propensão.
A fratura do stent foi detectada em 803 pacientes (12,3%), 3.630 stents (22%) e 1.852 vasos. Sua incidência se incrementou durante o seguimento. Depois do segundo ano ocorreram 49% dos casos.
Foram preditores independentes da FS:
- Os stents colocados na artéria coronária direita (OR 10,8);
- Os stents de aço inoxidável (OR 2,6);
- O fato de o comprimento do stent superar os 25 mm (OR 2,4);
- Os stents localizados em pontos com movimento cardíaco exagerado e com angulação (OR 7,44);
- Os stents superpostos (OR 4,0);
- Múltiplos stents (OR 5,22);
- Stents com uma relação stent/vaso > 0,8 e que tenham requerido pós-dilatação com balões maiores a alta pressão (OR 5,28).
Apesar de a maior porcentagem dos casos ter sido diagnosticada com a angiografia e o stent boost, alguns requereram a realização de ultrassom intravascular coronário e tomografia de coerência ótica para sua devida confirmação.
A FS se associou a:
- RIS em 42% dos casos;
- TLR em 24%;
- ST definida em 4.6% (p< 0,001 comparados com aqueles sem FS).
As diferenças permaneceram significativas depois de terem sido realizados escores de propensão. Não houve diferenças na mortalidade total nem na mortalidade cardíaca entre os pacientes com ou sem FS.
Das 379 FS sintomáticas por RIS que requereram tratamento, um novo DES foi implantado em 53% e angioplastia com balão nos 47% restantes. Após o seguimento médio de 1.523 dias, 23,8% dos pacientes apresentaram nova RIS e 7,5% necessitaram uma reintervenção. Estes resultados não mostraram diferenças significativas no que se refere ao grupo sem FS.
Conclusão
A fratura do stent é um achado frequente após a implementação de um DES e se associa a uma alta taxa de reestenose intrastent e de revascularização da lesão. Dito aumento de eventos não corresponde a um aumento da mortalidade quando comparado com o grupo sem fratura. O tratamento da reestenose intrastent tem resultados aceitáveis e similares ao resto dos pacientes em fratura. Levando em consideração o fato de os stents de aço inoxidável serem preditores de fratura, os mesmos deveriam ser substituídos pelas plataformas de cromo-cobalto.
Comentário editorial
O presente registro é o mais relevante em termos numéricos já publicado no que diz respeito à avalição da FS nos DES.
Sua principal contribuição está relacionada com o fato de o mesmo documentar que a FS não é um achado pouco frequente, que habitualmente não é levada em conta (não se pensa nem se diagnostica) e que se relaciona com a ocorrência de uma elevada taxa de eventos clínicos, tanto no curto prazo como no seguimento de longo prazo.
Ao sabermos quais podem ser os fatores preditores de FS dispomos de mais ferramentas para poder evitá-la, como limitar o comprimento excessivo e a superposição, na medida do possível, e considerar dispositivos alternativos em zonas com excessivo movimento ou angulação, evitar pós-dilatações agressivas em stents de pequeno diâmetro e preferir os stents com plataformas que não sejam de aço inoxidável.
Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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