Dispositivos de assistência ventricular contemporâneos: consequências hemodinâmicas

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Apesar dos avanços tecnológicos atuais e da melhora nos tempos de reperfusão no infarto, o choque cardiogênico continua sendo uma complicação relativamente frequente com uma mortalidade que beira os 50%. A necessidade de aumentar o gasto cardíaco nestes pacientes e o fato de o popular balão de contrapulsação intra-aórtico não ter podido melhorar os desfechos dos pacientes em estudos randomizados renovou o interesse no desenvolvimento de novas tecnologias nesse campo. 

O seguinte trabalho compara dois dos dispositivos de assistência ventricular mais utilizados e avalia seu desempenho. Para isso, foram utilizados 7 porcos Yorkshire (peso médio: 76 ± 2 kg; n = 7), nos quais se colocou um cateter de pressão-volume no VE e se ocluiu com balão a artéria circunflexa por duas horas para gerar o modelo de infarto com posterior reperfusão. Foram colocados de maneira randomizada dispositivos Impella CP (ICP) e TandemHeart (TH) com fluxos comparáveis e foram medidos parâmetros hemodinâmicos e índices de performance ventricular 30 minutos após a reperfusão e durante a assistência.

O infarto induzido produziu um desvio à direita das curvas de pressão-volume e aumentou significativamente as pressões de fim de diástole do VE (de 9 ± 2 mm Hg a 15 ± 2 mmHg; p = 0,04).

Após a reperfusão, ambos os dispositivos conseguiram manter a pressão aórtica, deslocaram as curvas de pressão-volume para a esquerda e diminuíram as PFDVE (ICP vs. TandemHeart; 11 ± 1 mmHg vs. 7 ± 4 mmHg; p = 0,04).

Somente o TandemHeart conseguiu reduções significativas em:

• volume sistólico (de 75 ± 7 ml a 39 ± 7 ml; p < 0,01),
• dP/dtmax (de 988 ± 77 mmHg/s a 626 ± 42 mmHg/s; p < 0.01),
• trabalho sistólico (“stroke work”) (de 0,70 ± 0,03 J a 0,26 ± 0,05 J; p < 0,01),
• área da curva pressão-volume (de 0,95 ± 0,11 J a 0,47 ± 0,10 J; p < 0,01),
• pendente de trabalho sistólico recrutável por pré-carga “pre-load-recruitable stroke work” (de 41.7 ± 2.8 J/ml a 30.6 ± 3.9 J/ml; p = 0.05).

Os autores concluem que considerando fluxos similares, o TandemHeart produz uma maior diminuição da pré-carga do VE, do stroke volume e da contratilidade miocárdica que o Impella CP. As reduções observadas nos índices de performance ventricular independentes de carga (pre-load-recruitable stroke work) pressupõem efeitos favoráveis no balanço miocárdico de oxigênio e promovem a realização de mais estudos utilizando o TandemHeart como assistência no infarto.

Comentário editorial

O seguinte trabalho é um dos poucos que comparam dispositivos de assistência ventricular entre si e seus achados são interessantes já que proporcionam informação contrária a publicações prévias (Novel Percutaneous Cardiac Assist Devices, Circulation 2011), nas quais se via favorecido o Impella CP em simulações computadorizadas. Neste estudo in vivo, tanto a extração de sangue da aurícula esquerda por parte do TandemHeart quanto a extração de sangue do VE do Impella reduzem a pré-carga e mantêm a pressão aórtica. No entanto, somente o primeiro conseguiu reduzir o trabalho sistólico e melhorar a contratilidade e o consumo miocárdico de oxigênio.

Uma das diferenças com a prática é que nestes modelos animais não foram observados estudos de baixo fluxo. Em outras palavras, os animais não se encontravam em “choque cardiogênico”, cenário no qual o desempenho de cada dispositivo particular poderia variar. Como antecedentes, Kapur e colaboradores publicaram em 2015 o primeiro trabalho comparando diretamente esses mesmos dispositivos em modelos animais e, embora o mesmo tenha sido menor que o presente, os resultados foram similares.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.

Título original: Comparative Hemodynamic Effects of Contemporary Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in a Porcine Model of Acute Myocardial Infarction.

Autores: Brian R. Weil, PHD, Filip Konecny, DVM, PHD, Gen Suzuki, MD, PHD, Vijay Iyer, MD, PHD, John M. Canty, JR, MD.

Referência: J Am Coll Cardiol Intv. 2016.

Doi: 10.1016/j.jcin.2016.08.037.

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