Na cobertura que a SOLACI realizou do Congresso TCT 2017, realizado em Denver, Colorado, já tínhamos adiantado alguns dos resultados deste trabalho que veio para virar a mesa de nossa prática clínica, já que seus resultados foram muito diferentes daqueles do clássico estudo SHOCK, que há quase 20 anos marcou a estratégia para tratar pacientes cursando um infarto em choque cardiogênico.
A mortalidade dos pacientes cursando um infarto agudo de miocárdio em choque cardiogênico pode ser efetivamente reduzida mediante uma revascularização precoce. O problema é que quase 80% desses pacientes têm doença de múltiplos vasos. A importância de realizar uma angioplastia imediata em todas as lesões significativas mas não culpadas foi crescendo em controvérsia desde a publicação do SHOCK Trial até a atualidade, o que terminou levando ao desenho deste novo estudo, o CULPRIT-SHOCK.
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Por outro lado, a angioplastia imediata em todas as lesões tem o risco de ter complicações em vasos que tinham originalmente fluxo TIMI III, sobrecarga de volume, falha renal, etc.
Os estudos não randomizados contemporâneos falavam de uma menor mortalidade a curto prazo tratando somente a artéria responsável pelo infarto apesar do choque.
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O estudo CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) foi desenhado para testar a hipótese de realizar angioplastia somente na artéria responsável pelo infarto com a opção de uma revascularização completa diferida das lesões não culpadas vs. a revascularização completa imediata.
Este trabalho multicêntrico randomizou 706 pacientes com doença de múltiplos vasos, infarto agudo do miocárdio em curso e choque cardiogênico a somente angioplastia do vaso culpado com a opção de angioplastia no resto das lesões de maneira diferida vs. angioplastia imediata de todas as lesões.
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O desfecho primário foi uma combinação de morte ou falha renal severa que requeresse diálise dentro dos 30 dias da randomização. Os desfechos de segurança foram sangramento e AVC.
Em 30 dias, o desfecho primário combinado ocorreu em 45,9% dos pacientes que receberam inicialmente angioplastia somente na artéria culpada vs. 55,4% daqueles que receberam angioplastia em múltiplos vasos (RR 0,83; IC 95%, 0,71 a 0,96; p = 0,01).
Diferentemente do que se esperava, a morte (RR 0,84, IC 95%, 0,72 a 0,98; p = 0,03) inclinou mais a balança no desfecho combinado que a falha renal (RR 0,71, IC 95%, 0,49 a 1,03; p = 0,07).
O tempo até a estabilização hemodinâmica, a duração do suporte com drogas inotrópicas e vasopressoras, os níveis de troponina T e as taxas de sangramento e AVC não diferiram significativamente entre os dois grupos.
Conclusão
Em pacientes com doença de múltiplos vasos cursando um infarto agudo do miocárdio complicado com choque cardiogênico, o risco combinado em 30 dias de morte e insuficiência renal que requeresse diálise foi menor naqueles pacientes que receberam inicialmente angioplastia somente no vaso culpado vs. aqueles com angioplastia imediata em todas as lesões.
Título original: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock.
Referência: H. Thiele et al. N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2419-2432.
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