TAVI em CRM prévia: um dos novos desafios

O benefício do TAVI em pacientes de alto risco, risco proibitivo (Classe I) ou risco intermediário (Classe IIa) já está demonstrado, mas há uma crescente população de pacientes que apresentam CRM prévia e desenvolvem uma estenose aórtica severa. A decisão não é simples devido à presença das pontes coronarianas e ao fato de se tratar de uma reoperação. Mas especialmente a ponte mamária e a descendente anterior se encontram muito perto do esterno, o que acarreta uma maior morbidade e mortalidade.

Não se dispõe na atualidade de muita informação e não sabemos qual é a melhor conduta para este grupo.

Analisaram-se 15.055 pacientes entre 2012 e 2014 que apresentavam CRM prévia e estenose aórtica severa. Dentre eles, 8.885 (59%) receberam TAVI e 6.170 (41%) receberam cirurgia de substituição valvar aórtica. A balança foi se inclinando mais para o lado do TAVI com o passar do tempo.

Em comparação com os que foram submetidos a cirurgia, os pacientes do grupo TAVI foram mais velhos (80,7 vs. 73,6 anos; p < 0,001) e com maior porcentagem de mulheres (25,8% vs. 18,6%; p < 0,0001). Por sua vez, este último grupo exibiu maiores índices de hipertensão, ATC, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, marca-passo definitivo, implante de cardiodesfibriladores, insuficiência renal crônica, anemia, DPOC, hipotireoidismo, câncer e doença hepática. Entretanto, nos pacientes submetidos a cirurgia de substituição valvar aórtica houve mais tabagistas, fibrilação atrial, obesidade e coagulopatias.

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Foi feito um Propensity Matching, ficando 3.880 pares iguais.

Após a homogeneização da amostra na evolução hospitalar, embora a mortalidade tenha sido similar (2,3% TAVI e 2,4% cirurgia), no TAVI houve menor incidência de IAM (1,5% vs. 3,4%; p < 0,001), AVC 1,4% vs. 2,7%; p < 0,001), sangramento (10,6% vs. 24,6%; p < 0,001) e injuria renal aguda (16,2% vs. 19,3%; p < 0,001). A necessidade de marca-passo definitivo foi maior no TAVI e não houve diferenças no que se refere à necessidade de diálise ou complicações vasculares.

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A estadia hospitalar foi maior no grupo cirurgia.

Conclusão 

O TAVI está sendo cada vez mais utilizado como a modalidade preferida na substituição valvar aórtica com CRM prévia. Em comparação com a cirurgia de substituição valvar aórtica, o TAVI está associado com uma mortalidade similar mas com taxas menores de complicações neste significativo grupo de pacientes.

Comentário

A presença de estenose aórtica severa que requer intervenção está presente em aproximadamente 10% dos pacientes que apresentam CRM prévia, o que nos coloca frente a um grande desafio no momento de decidir a estratégia.

Embora esta análise careça de seguimento e apesar de não haver diferenças quanto à mortalidade hospitalar, fica claro que o TAVI não só é factível e seguro mas também apresenta menos complicações graves que comprometem o desenvolvimento pessoal e social dos pacientes (como o AVC). Por outro lado, apresentam menos dias de internação e isso com certeza gera menos gastos nos sistemas de saúde.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Transcatheter Versus Surgical Aortic valve Replacement in Patients With Prior Coronary Artery Bypass Grafting. Trends in Utilization and Propensity-Matched Analysis of In-Hosptial Outcomes.

Referência: Tanush Gupta, et al. Circ Cardiovasc Interv 2018,11:e006179.

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