A reestenose não parece ser tão benigna como acreditávamos

Uma nova revascularização sem complicações e de forma programada ocasionada pela reestenose de um stent se associa a uma maior mortalidade segundo esta nova metanálise que será publicada proximamente no J Am Coll Cardiol Intrv.

Historicamente, os intervencionistas viam a revascularização repetida (TLR) como algo que “injustamente” aumentava os eventos combinados nos estudos clínicos e em nossos próprios bancos de dados, colocando-nos em desvantagem frente aos cirurgiões. Muitos pensaram que se os pacientes no contexto da TLR não sofriam infartos ou morriam, este evento representava somente o incômodo de ter que passar novamente pela sala de cateterismo. Hoje, com este trabalho, temos que começar a pensar que a revascularização repetida não é totalmente benigna.

Numa análise de 21 trabalhos randomizados que incluíram 32.882, a revascularização repetida resultou em um preditor independente de mortalidade por qualquer causa após a realização do ajuste por múltiplos potenciais elementos de confusão (HR 1,23; IC 95% 1,04-1,45).

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Mesmo aquelas revascularizações repetidas nas quais se chegou ao diagnóstico de reestenose por sintomas de esforço ou por um estudo funcional de rotina (não uma síndrome coronariana aguda) e cujos procedimentos não apresentaram complicação alguma, observou-se que, a longo prazo, estão associadas a um aumento da mortalidade. Neste sentido, a reestenose do stent pode competir em risco com as lesões de novo.

Nesta coorte, 7,2% dos pacientes precisaram de uma revascularização repetida da lesão alvo que resultou de forma programada e sem complicações em uma média de 271 dias após a angioplastia índice. Comparativamente, a mesma coorte de pacientes requereu 2,5% de revascularizações programadas e sem complicações de lesões não relacionadas com a lesão tratada previamente.

Os pacientes com reestenose foram mais jovens, mais frequentemente do sexo feminino, mais frequentemente diabéticos e com outras comorbidades agregadas do que os pacientes que precisaram ser revascularizados em lesões diferentes à tratada previamente.

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A mortalidade para aqueles que não precisaram voltar para a sala de cateterismo foi de 1,87 por cada 100 pacientes por ano, ao passo que para aqueles que apresentaram reestenose foi de 2,45 por cada 100 pacientes por ano e para aqueles com revascularização de lesões de novo foi de 2,67 por cada 100 pacientes por ano.

Após realizar o ajuste por múltiplos elementos de confusão, a revascularização provocada por reestenose se associou a um aumento do risco de morte, o que não ocorreu com a revascularização de lesões de novo.

Aqueles com reestenose que apresentaram infarto agudo do miocárdio em algum momento do seguimento multiplicaram por 4 seu risco de morrer (HR 3,82; IC 95% 2,44-5,99).

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Cabe agregar o fato de os investigadores terem excluído da análise aquelas revascularizações das lesões alvo que se apresentaram como infartos agudos do miocárdio e aquelas que apresentaram infartos periprocedimento, motivo pelo qual, a mortalidade pode estar subestimada.

Talvez os pacientes que evoluem com reestenose apresentem maior complexidade que os outros, seja do ponto de vista clínico, do anatômico ou de ambos e isso, finalmente, acabe marcando seu pior prognóstico.

Título original: Mortality following non-emergent, uncomplicated target lesion revascularization after PCI: an individual patient data pooled analysis of 21 randomized trials and 32,524 patients.

Referência: Palmerini T et al. J Am Coll Cardiol Intrv. 2018; Epub ahead of print.

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