Una nueva revascularización sin complicaciones y de manera programada ocasionada por la reestenosis de un stent se asocia a una mayor mortalidad según este nuevo meta-análisis que será próximamente publicado en J Am Coll Cardiol Intrv.
Históricamente, los intervencionistas vimos a la revascularización repetida (TLR) como algo que “injustamente” aumentaba los eventos combinados en los estudios clínicos y en nuestras propias bases de datos, poniéndonos en desventaja básicamente contra los cirujanos. Muchos pensaron que si los pacientes en el contexto del TLR no se infartaban o morían, este evento era solamente la incomodidad de tener que volver a pasar por la sala de cateterismos. Hoy con este trabajo tenemos que comenzar a pensar que la revascularización repetida no es del todo benigna.
En un análisis de 21 trabajos randomizados que incluyeron 32882, la revascularización repetida resultó un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa luego de ajustar por múltiples potenciales confundidores (HR 1.23; IC 95% 1.04-1.45).
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Incluso aquellas revascularizaciones repetidas en las cuales se llegó al diagnóstico de reestenosis por síntomas de esfuerzo o por un estudio funcional de rutina (no un síndrome coronario agudo) y cuyos procedimientos no ofrecieron ninguna complicación se observó que a largo plazo se asocian a un aumento de la mortalidad. En este sentido, la reestenosis del stent puede competir en riesgo con las lesiones de novo.
En esta cohorte el 7.2% de los pacientes requirieron una revascularización repetida de la lesión blanco que resultó de manera programada y sin complicaciones a una media de 271 días luego de la angioplastia índice. Comparativamente, la misma cohorte de pacientes requirió un 2.5% de revascularizaciones programadas y sin complicaciones de lesiones no relacionadas con la tratada previamente.
Los pacientes con reestenosis resultaron más jóvenes, más frecuentemente de sexo femenino, más frecuentemente diabéticos y con otras comorbilidades agregadas que los pacientes que requirieron ser revascularizados en lesiones diferentes a la tratada previamente.
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La mortalidad para aquellos que no necesitaron volver a la sala de cateterismos fue de 1.87 por cada 100 pacientes por año mientras que para aquellos que presentaron reestenosis fue de 2.45 por cada 100 pacientes por año y para aquellos con revascularización de lesiones de novo fue de 2.67 por cada 100 pacientes por año.
Luego de ajustar por múltiples posibles confundidores, la revascularización provocada por reestenosis se asoció con un aumento del riesgo de muerte mientras que la revascularización de lesiones de novo no se asoció.
Aquellos con reestenosis que presentaron infarto agudo de miocardio en algún momento del seguimiento multiplicaron por 4 su riesgo de morir (HR 3.82; IC 95% 2.44-5.99).
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A lo anterior hay que agregar el hecho de que los investigadores excluyeron del análisis aquellas revascularizaciones de las lesiones blanco que se presentaron como infartos agudos de miocardio y aquellas que presentaron infartos peri-procedimientos, por lo que la mortalidad en realidad puede estar sub-estimada.
Tal vez los pacientes que evolucionan con reestenosis sean más complejos que el resto, sea desde el punto de visto clínico, anatómico o ambos, y esto finalmente marque su peor pronóstico.
Título original: Mortality following non-emergent, uncomplicated target lesion revascularization after PCI: an individual patient data pooled analysis of 21 randomized trials and 32,524 patients.
Referencia: Palmerini T et al. J Am Coll Cardiol Intrv. 2018; Epub ahead of print.
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Tengo 52 años de ejercer la cardiología, y he vivido todos los progresos que la misma ha tenido en el manejo de las diversas patologías, y en particular de la cardiopatía isquémica. Mi clara impresión es que aquellos pacientes que reestenosan a un stent puede ser por dos razones distintas. Una que la técnica de colocación haya sido deficiente. Y otra obvia, que aquellos pacientes mas complicados ya sea por un árbol coronario mas difusamente dañado, o por mayores factores de riesgo asociados al caso, claramente contribuyen a que esto suceda. Por lo tanto en ambos casos de esta última situación, son pacientes con mas alto riesgo en todo sentido, de su enfermedad.