Quanto mais elevado o nível de LDL, maior o benefício da terapia agressiva em termos de mortalidade

Os novos trabalhos que estão surgindo parecem respaldar um limiar de LDL acima do qual se justificaria intensificar ainda mais a estratégia farmacológica que por si só já é bastante agressiva. O fato de sermos mais agressivos com a terapia hipolipemiante implicaria, muitas vezes, acrescentar drogas novas muito mais caras que não chegam a convencer muitos especialistas quando consideram a equação custo/benefício.

A terapia intensiva para diminuir o valor de LDL reduz o risco cardiovascular e a mortalidade por qualquer causa quando comparada a uma terapia menos intensiva, mas em termos de mortalidade dito benefício varia de acordo com os níveis basais de LDL, segundo os resultados desta metanálise publicada no JAMA.

De fato, o benefício em mortalidade com a terapia intensiva só foi observado nos pacientes que em termos basais apresentavam valores de LDL acima de 100 mg/dl, o que sugere que o benefício de acrescentar ezetimibe ou um inibidor PCSK9 (existem dois disponíveis no mercado) só se justificaria naqueles casos de maior risco (isto é, os maiores valores basais de LDL).

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É provável que um LDL basal superior a 100 mg/dl justifique maiores esforços em termos de drogas e custos. Contudo, a pergunta a responder seria: a que objetivo chegar? É óbvio que todos os pacientes devem chegar a menos de 70 mg/dl, menos de 50 mg/dl ou inclusive menos de 30 mg/dl, como alguns grupos de especial alto risco demonstraram.

A esta altura da discussão parece necessário fazermos um trabalho mais rigoroso nos dados dos pacientes individuais e não como até agora, que a informação que surge é rigorosa no que se refere ao estudo em si. Em outras palavras, esta metanálise se centrou nos níveis basais de LDL de diferentes trabalhos, mas ao mesmo tempo houve muitas diferenças entre os distintos trabalhos analisados, como o tipo de pacientes incluídos, o tempo de seguimento, etc. Em última instância, tudo se reduz a chegar a uma conclusão com base em um número de laboratório, neste caso o LDL basal.

Esta metanálise será proximamente publicada no JAMA e incluiu 34 trabalhos randomizados que incluíram as estatinas, ezetimibe e os inibidores PCSK9 (alirocumab e evolocumab). Oito dos trabalhos foram em prevenção primária, 16 em prevenção secundária e 10 incluíram ambos os tipos de pacientes.

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Foram incluídos trabalhos desde o 4S e o WOSCOPS (que têm mais de 20 anos) até o recentemente publicado FOURIER, que avaliou o evolocumab. Todos juntos somaram um total de 133.989 pacientes que receberam uma terapia menos agressiva.

A mortalidade por qualquer causa se reduziu no grupo com tratamento intensivo (7,08% vs. 7,70%; RR 0,92; IC 95%, 0,88 a 0,96). Algo similar foi observado com a mortalidade cardiovascular (3,48% vs. 4,07%; RR 0,84; IC 95%, 0,79 a 0,89). 

Uma terapia intensiva se associou a uma maior redução da mortalidade por qualquer causa e da mortalidade cardiovascular quanto maior fosse o nível basal de LDL, mas o benefício se fez significativo no corte de 100 mg/dl (p < 0,001 para a interação).

Tudo isso deve ser levado em consideração devido à enorme quantidade de população a tratar e aos custos do tratamento. Se o ezetimibe, mesmo a droga genérica, é considerado caro para a maioria dos sistemas de saúde, o que podemos dizer do custo/benefício dos novos inibidores PCSK9?

Título original: Association between baseline LDL-C level and total and cardiovascular mortality after LDL-C lowering: a systematic review and meta-analysis.

Referência: Navarese EP et al. JAMA. 2018;319:1566-1579.

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