A anticoagulação com um papel controverso no TAVI

O sexo masculino, a insuficiência renal e a fibrilação atrial são os fatores que mais afetam a mortalidade 3 anos após o implante percutâneo da valva aórtica. Ao contrário, e surpreendentemente, a anticoagulação (majoritariamente indicada por fibrilação atrial) diminuiu o risco – e especialmente o risco de degeneração valvar – após o TAVI.

A anticoagulação deveria, então, ser incluída no protocolo de medicação pós-TAVI? Hoje não sabemos ao certo, mas, por via das dúvidas costumamos indicar aspirina e clopidogrel, que não mostraram nenhuma evidência de modificar eventos. Talvez atuem quase como ansiolíticos para nós – Cardiologistas Intervencionistas – para compensar o fato de não termos um verdadeiro benefício para oferecer aos pacientes.

O FRANCE TAVI (French Transcatheter Aortic Valve Implantation) é um registro prospectivo e multicêntrico de toda a França que teve como objetivo identificar os preditores independentes de mortalidade e os de disfunção valvar precoce (um incremento do gradiente da prótese ≥ 10 mmHg ou um novo gradiente ≥ 20 mmHg).

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Dos 12.804 pacientes incluídos entre 2013 e 2015, um total de 11.469 receberam alta com um esquema antitrombótico conhecido, tendo sido neles analisada a mortalidade.

Além disso, uns 2.555 contavam com ao menos 2 ecocardiogramas no período de seguimento e eram elegíveis para serem avaliados no que a degeneração valvar se refere.

Um terço dos pacientes tinha antecedentes de fibrilação atrial e uma proporção similar recebeu alta com anticoagulação oral. Nem a aspirina nem o clopidogrel puderam ser associados a mortalidade (nem para bem, nem para mal). O mesmo não pode ser dito em relação ao sexo masculino (HR: 1,63; IC 95%: 1,44 a 1,84; p < 0,001), antecedente de fibrilação atrial (HR: 1,41; IC 95%: 1,23 a 1,62; p < 0,001), e insuficiência renal crônica (HR: 1,37; IC 95%: 1,23 a 1,53; p < 0,001). Estes últimos foram preditores mais poderosos que independentemente se correlacionaram com mortalidade.

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Por outro lado, a anticoagulação no momento da alta (OR: 0,54; IC 95%: 0,35 a 0,82; p = 0,005) e um acesso diferente do femoral (OR: 0,53; IC 95%: 0,28 a 1,02; p = 0,049) se associaram de maneira independente a uma melhor performance da válvula a longo prazo. As válvulas pequenas em pacientes com insuficiência renal foram as que mais rapidamente sofreram degeneração.

Conclusão

Sem demasiadas surpresas quanto aos fatores que se associam à mortalidade, começa a surgir evidência a favor da anticoagulação para prolongar a vida útil da válvula. A antiagregação não parece ter um papel importante, ao menos neste registro.

Título original: Long-Term Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use. The FRANCE TAVI Registry.

Referência: Pavel Overtchouk et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:13–21.

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