Os “10 mandamentos” europeus em revascularização miocárdica

Os novos guias europeus sobre revascularização miocárdica foram elaborados com um esforço conjunto da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Associação Europeia de Cirurgia Cardiovascular (EACTS). Estes guias têm o objetivo de dar suporte à prática clínica com recomendações pragmáticas baseadas na evidência disponível hoje em dia e com experiência pessoal na ausência de dita evidência.

Tanto a angioplastia coronariana quanto a cirurgia de revascularização miocárdica são altamente efetivas para aliviar os sintomas produzidos pela isquemia miocárdica e ambas são capazes de melhorar o prognóstico.

A brecha que fica entre as duas técnicas poderia se resumir ao fato de a angioplastia se associar a uma recuperação mais rápida e apresentar menos risco de eventos precoces (incluindo o AVC) e de a cirurgia melhorar a sobrevida e reduzir o risco de infarto e revascularização a longo prazo.  

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A diferença em termos de eventos isquêmicos recorrentes que favorece a cirurgia depende basicamente da complexidade anatômica e da presença de diabete.

Estes guias foram pensados para facilitar nossa tarefa na hora de dar um conselho razoável de revascularização a nossos pacientes.

1. É necessário haver evidência objetiva de isquemia miocárdica, com imagens não invasivas com estresse ou avaliação funcional invasiva das lesões para indicar revascularização, seja com angioplastia, seja com cirurgia.
2. Com grandes montantes de isquemia induzível ou disfunção ventricular relevante a revascularização com angioplastia ou cirurgia deve ser indicada para melhorar a sobrevida a longo prazo.
3. A revascularização também está indicada para aliviar os sintomas de isquemia miocárdica mesmo levando em conta o fato de a terapia médica ser otimizada.
4. O prognóstico e o benefício sintomático da revascularização miocárdica dependem criticamente do quão completa está dita revascularização. A capacidade de alcançar a revascularização completa é crucial para escolher a modalidade de tratamento mais adequada.
5. Para além do risco cirúrgico individual e da factibilidade técnica, a diabete e a complexidade anatômica são preditores de melhor sobrevida a longo prazo com cirurgia de revascularização miocárdica.
6. O escore de SYNTAX é a ferramenta recomendada para avaliar a complexidade anatômica.
7. Os casos complexos devem ser discutidos pela equipe completa (Heart Team) para individualizar o tratamento no contexto das preferências do paciente e assim poder dar ao mesmo o melhor conselho sobre seu prognóstico a curto e longo prazo.
8. O acesso radial é o preferido para qualquer angioplastia independentemente da apresentação clínica, exceto que haja razões técnicas específicas que digam o contrário.
9. Os stents farmacológicos estão recomendados para todas as angioplastias sem importar a apresentação clínica, tipo de lesão, o tempo antecipado de dupla antiagregação ou a necessidade concomitante de anticoagulação.
10. A cirurgia de revascularização miocárdica deveria utilizar a maior quantidade possível de pontes arteriais, optando pela artéria radial em lesões críticas e pela dupla mamária naqueles pacientes que não tenham um risco maior de infecções esternais.

Título original: ‘Ten commandments’ for the 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization.

Referência: Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):79-80.

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