THEMIS: eventos isquêmicos e hemorrágicos em difícil equilíbrio para o ticagrelor crônico

O estudo THEMIS, publicado esta semana no NEJM, testou o ticagrelor administrado de forma crônica mais a aspirina em pacientes diabéticos com doença coronariana estável, mas sem história prévia de infarto ou AVC. A tentadora hipótese de diminuir os eventos isquêmicos choca contra a parede de um possível aumento de eventos hemorrágicos e torna difícil colocar o custo/benefício na balança. 

O THEMIS randomizou de forma duplo-cega 19.220 pacientes diabéticos com mais de 50 anos com história de doença coronariana, mas sem infarto ou AVC a ticagrelor mais aspirina vs. placebo mais aspirina. O seguimento médio foi de quase 40 meses. 

O desfecho primário de eficácia foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC, ao passo que o desfecho de segurança foram os sangramentos maiores conforme o critério TIMI. 

A descontinuação do tratamento foi mais frequente no ramo ticagrelor que placebo (34,5% vs. 25,4%). 

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A incidência de eventos isquêmicos cardiovasculares (desfecho primário), como era de se esperar, foi menor no ramo ticagrelor (7,7% vs. 8,5%; p = 0,04), mas esta menor taxa de eventos isquêmicos pagou um alto preço. A incidência de sangramentos maiores conforme o critério TIMI foi de mais do dobro no ramo ticagrelor (2,2% vs. 1%; p < 0,001), incluindo aí a taxa de sangramentos intracranianos (0,7 vs. 0,5%; p = 0,005).

Esta maior taxa de sangramentos não aumentou a mortalidade, já que os sangramentos fatais foram similares (0,2% vs. 0,1%; p = 0,11).

A incidência exploratória (não especificada no protocolo original) do desfecho de dano irreversível (morte, infarto, AVC, sangramento fatal e hemorragia intracraniana) foi similar entre os dois grupos (10,1% vs. 10,8%).

Conclusão

Em pacientes diabéticos com doença coronariana estável e sem antecedentes de infarto ou AVC, a combinação de aspirina mais ticagrelor resultou em uma redução dos eventos isquêmicos a expensas de um aumento dos sangramentos maiores quando se comparou com aspirina mais placebo. 

Título original: Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes.

Referência: P.G. Steg et al. N Engl J Med. 2019 Oct 3;381(14):1309-1320.

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