Critérios para reprogramar procedimentos em época de pandemia

Os pacientes com cardiopatias estruturais estão expostos a um maior risco perante a infecção pelo novo coronavírus tanto devido à idade avançada quanto às comorbidades. 

Tudo deve ser levado em consideração no momento de dizer ao paciente que ele pode esperar para resolver sua patologia (a fim de minimizar o risco de exposição ao contágio) ou, ao contrário, ao determinar que sua patologia deve ser resolvida de forma mais imediata, apesar da pandemia, do risco de exposição e do fato de qualquer tipo de intervenção implicar o uso ou ocupação de recursos que neste momento são escassos. 

Qualquer intervenção que não proporcionar impacto direto no prognóstico clínico do paciente nos seguintes dois ou três meses após o procedimento deve ser considerada eletiva e sua realização deve ser postergada. 

Isso inclui os procedimentos de oclusão do apêndice atrial esquerdo e a oclusão da comunicação interatrial ou forame oval patente. De maneira similar, as intervenções na valva tricúspide, cujos benefícios ainda estão sendo pesquisados, deveriam ser pospostos, sempre que possível. 

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Seria ideal que os motivos de postergação ou de realização de um procedimento sejam discutidos com o paciente e assentados na histórica clínica. 

Por outro lado, os pacientes com um risco iminente, prováveis consequências irreversíveis (dano permanente de órgão alvo) e piora rápida dos sintomas que podem levar a uma hospitalização devem ser considerados para realização do procedimento de maneira urgente ou inclusive em regime de emergência. 

A maioria dos casos considerados de emergência vão se circunscrever a pacientes que já estão internados e que evoluíram desfavoravelmente apesar do tratamento. Em ditos casos o procedimento deve ser realizado nas próximas horas ou como muito em dois dias. 

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Seriam de emergência os pacientes com estenose aórtica severa que evoluem com choque cardiogênico e requerimento de inotrópicos e vasopressores ou pacientes com insuficiência mitral e insuficiência cardíaca refratária, inclusive utilizando balão intra-aórtico de contrapulsação.

Os casos a serem tratados de maneira urgente seriam os pacientes internados que puderam ser compensados mas que não seria seguro que recebessem alta sem uma solução definitiva. Pacientes com estenose aórtica severa que foram admitidos por insuficiência cardíaca refratária, pacientes com estenose aórtica severa com um alto risco de se descompensarem nos próximos 15 dias (por exemplo, aqueles cujo sintoma foi a síncope recorrente). 

Os pacientes ambulatoriais podem ser classificados com base na avaliação original do “Heart Team” e a atualização do seu estado pode ser feita por telemedicina. 

–Pacientes do grupo 1 (emergência/urgência) são os de maior risco e que requerem procedimento dentro das primeiras 48 horas (emergência) ou no máximo uma ou duas semanas (urgentes).

• Estenose aórtica severa em classe funcional IV.
• Estenose aórtica severa com internações recorrentes, particularmente aqueles que apresentaram uma queda recente da fração de ejeção.  
• Estenose aórtica severa com síncope recorrente.
• Estenose aórtica severa que acrescentou dor precordial recentemente.
• Insuficiência aórtica severa por disfunção de una prótese biológica com insuficiência cardíaca refratária.
• Insuficiência mitral severa com insuficiência cardíaca refratária e que requer hospitalização.
• Insuficiência aórtica ou mitral severas no contexto de uma síndrome coronariana aguda.

–Pacientes do grupo 2 (semiurgentes) são aqueles que apresentam alto risco de deterioração clínica no próximo mês ou nos próximos dois meses. Eles requerem monitoramento semanal e realização do procedimento no prazo de dois meses.

• Estenose aórtica severa com rápida progressão sintomática até classe III (especialmente se a fração de ejeção estiver deteriorada ou a velocidade pico for superior a 5 m/s).
• Estenose aórtica severa com queda recente da fração de ejeção ou nova fibrilação atrial (especialmente se a velocidade pico for superior a 5 m/s).
• Insuficiência mitral severa com queda recente da fração de ejeção ou piora dos sintomas até classe funcional III apesar do tratamento médico óptimo.
• Insuficiência tricúspide severa com sintomas em classe funcional IV e evidência de dano progressivo de órgão alvo (exemplo: deterioração da função renal).

–Pacientes do grupo 3 (eletivos) são aqueles de menor risco e cujo procedimento pode ser adiado por 2 meses ou mais se for necessário.

• Estenose aórtica severa em classe funcional I ou II, especialmente se a fração de ejeção estiver conservada. 
• Estenose aórtica severa assintomática. 
• Insuficiência mitral severa em classe funcional I ou II sob tratamento médico ótimo. 
• Insuficiência tricúspide severa em classe funcional I a III sob tratamento médico ótimo. 

Esta classificação tem o objetivo de servir como uma diretriz para orientar os programas de cada serviço em que o impacto do COVID-19 pode ser muito diferente. 

Título original: The Restructuring of Structural Heart Disease Practice During The Covid-19 Pandemic.

Referência: hristine J. Chung et al. Journal of the American College of Cardiology 2020, Journal Pre-proof. 

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