A favor do uso de trombolíticos em época de pandemia

A pandemia por Covid-19 alterou drasticamente o acesso à terapia de reperfusão em pacientes cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST. Neste momento adverso talvez seja prudente reavaliar o algoritmo de reperfusão. 

Embora a angioplastia primária seja a estratégia padrão de reperfusão, para alcançar todos os seus benefícios é crucial conseguir manter o tempo entre o primeiro contato médico e a angioplastia dentro da faixa de 90 a 120 minutos (dependendo da necessidade de trasladar ou não o paciente). 

Demoras maiores terminam com infartos de maior magnitude, incremento o risco de insuficiência cardíaca e choque cardiogênico, além de se perder a vantagem com relação aos fibrinolíticos. 

No contemporâneo estudo STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction), uma estratégia de uso precoce de fibrinolíticos associada a angioplastia posterior mostrou uma taxa de eventos em 30 dias similar e uma mortalidade em um ano também similar. 

Administrar a metade da dose de tenecteplase nos pacientes de 75 anos ou mais evitou os sangramentos e a hemorragia intracraniana neste grande registro do mundo real. 

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A taxa de infartos declinou durante a pandemia, provavelmente pelo medo dos pacientes irem aos hospitais pelo risco de infecção. 

Os pacientes que são admitidos em um centro sem capacidade de angioplastia primária podem estar sujeitos a demoras em seu traslado ou, diretamente, pode não ser aceitos pelo centro de referência ao qual se pretenda trasladá-los.

Já aqueles que são admitidos em hospitais com capacidade de angioplastia primária perdem a vantagem da ativação pré-hospitalar da equipe de hemodinâmica, já que esses programas foram suspensos devido à atual necessidade de avaliação de infectologia e dos contatos no serviço de emergência. 

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Em tal contexto os fibrinolíticos e a estratégia fármaco-invasiva surge como uma alternativa lógica, efetiva, simples e segura para o sobrecarregado sistema de saúde. 

Tanto as diretrizes da sociedade europeia quanto as das sociedades americanas recomendam a estratégia fármaco-invasiva quando os tempos não podem ser cumpridos. 

Os fibrinolíticos podem abortar o infarto nos pacientes que se apresentam precocemente, já que requerem menos pessoal e evitam as demoras. 

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Até três quartos dos pacientes cumprirão os critérios de reperfusão, o que torna possível adiar a angiografia em pacientes estáveis (inclusive evitá-la nestes tempos sem precedentes). 

Caso a angioplastia de resgate seja imperativa, os pacientes devem ser trasladados, do mesmo modo que se tivessem sido admitidos tardiamente ou com instabilidade elétrica ou hemodinâmica. 

Os hospitais sem capacidade de angioplastia recebem mais da metade dos infartos (na maioria das vezes os menos perigosos), podendo os pacientes, em dito contexto, ser tratados com fibrinolíticos e estando sujeitos a traslado seletivo. 

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Administrar o bólus de tenecteplase é simples, embora devam ser revisadas as contraindicações e avaliados possíveis diagnósticos diferenciais para que a estratégia seja segura e apropriada. 

O recente surgimento das unidades de AVC fez com que os médicos dos serviços de emergência se atualizassem no que se refere ao uso de trombolíticos. 

Uma terapia de reperfusão apropriada e precoce é mais importante que a terapia de reperfusão em si. 

Título original: STEMI Care and COVID-19: The Value Proposition of Fibrinolytic Therapy and the Pharmacoinvasive Strategy.

Referência: Kevin R. Bainey et al. 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006834.

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