Manejo dos infartos durante a pandemia de Covid-19

Os pacientes com doença cardiovascular que se infectam por Covid-19 têm um particular risco de morbimortalidade. De qualquer forma, é importante ressaltar que a maioria dos que necessitam cuidados cardiovasculares por cardiopatia isquêmica, doença vascular periférica ou cardiopatia estrutural não estão infectados. 

É tão importante estarmos preparados para lidar com esta pandemia quanto podermos assegurar os mesmos cuidados que têm beneficiado a população nos últimos 30 anos.

Em tal sentido, há dados críticos que devem ser levados em consideração:

• É necessário minimizar o risco de exposição à infecção para que a mesma qualidade de atenção nos departamentos de emergência seja dada no que se refere ao manejo da cardiopatia isquêmica aguda. 
• A angioplastia primária deve ser a via de regra nos infartos com supradesnivelamento do segmento ST sempre que for possível. Os pacientes que são admitidos em um centro sem capacidade de angioplastia devem receber trombolíticos. Deve-se evitar a utilização deste tipo de estratégias (especialmente o uso de trombolíticos) quando o diagnóstico de infarto tipo I for confuso.
• Deve-se maximizar a segurança de todo o pessoal com todos os elementos de proteção.

Pacientes admitidos com supradesnivelamento do segmento ST definidos em centros com capacidade de angioplastia primária

A angioplastia primária continua sendo o padrão de tratamento nos centros com capacidade dentro dos 90 minutos do primeiro contato médico. 

Esta continua sendo a regra em tempos de pandemia, inclusive em pacientes suspeitos ou confirmados, embora nestes casos seja esperável que os tempos porta/balão se dilatem devido às medidas de proteção. 

Leia também: Critérios para reprogramar procedimentos em época de pandemia.

É possível que muitos desses pacientes, no contexto da infecção por Covid-19, apresentem sintomas e alterações no eletrocardiograma que simulem um infarto como miocardite ou miocardiopatia associada à infecção. Proceder à trombólise de ditos pacientes não proporciona nenhum benefício clínico e, pior ainda, aumenta o risco de sangramento. 

Pacientes com infartos “possíveis”

Para os pacientes com diagnóstico pouco claro por sintomas atípicos, alterações atípicas ou difusas no eletrocardiograma ou para aqueles que se apresentam tardiamente é recomendável alguma avaliação adicional antes de tomar a decisão de uma estratégia de reperfusão. 

Portanto:

• Em primeiro lugar, é necessário reavaliar o risco de o paciente estar infectado por Covid-19.
• Depois, é necessário saber com mais clareza se realmente se trata de um infarto por oclusão trombótica de uma artéria epicárdica. Para isso, o ecocardiograma tem seu valor, já que pode mostrar transtornos segmentários da contratilidade consistentes com o território estudado.

Pacientes com prognóstico fútil

Nem todos os pacientes infectados por Covid-19 que apresentem supradesnivelamento do segmento ST (seja por ruptura de uma placa ou não) vão ter benefício com uma estratégia de reperfusão. 

Os pacientes com Covid-19 confirmado que estiverem cursando uma falha respiratória severa ou pneumonia (com necessidade de assistência respiratória mecânica) têm uma mortalidade tão elevada que se pode considerar o tratamento médico compassivo como uma opção válida.  

Pacientes admitidos em centros sem capacidade de angioplastia primária

Transferir tais pacientes dentro dos 120 minutos do primeiro contato médico é o padrão de tratamento. 

Quando não for factível cumprir com ditos tempos pode-se considerar uma estratégia fármaco-invasiva com fibrinólise inicial dentro dos 30 minutos e posterior traslado a um centro com capacidade de angioplastia se for necessário. 

Pacientes SEM elevação do segmento ST

Uma proporção significativa de pacientes infectados por Covid-19 tem troponinas elevadas, o que indica um pior prognóstico. 

Embora um infarto tipo I devido à ruptura de uma placa seja possível, também pode se dever à miocardite, miocardiopatia por estresse, espasmo coronariano, sobrecarga do ventrículo, falha cardíaca direita ou um infarto tipo II devido à criticidade do estado clínico. 

Leia também: Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para o manejo da COVID-19.

Enquanto não dispusermos de mais dados, todos os pacientes com Covid-19 confirmado ou possível com infartos SEM supradesnivelamento do segmento ST devem ser manejados com tratamento médico e uma estratégia invasiva deve ser considerada somente se apresentam características de alto risco (escore GRACE > 140) ou instabilidade hemodinâmica. 

Título original: Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic. A Consensus Statement from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), American College of Cardiology (ACC) and the American College of Emergency Physicians (ACEP).

Referência: Ehtisham Mahmud et al. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.039.

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