Devemos finalizar o TAVI com estimulação atrial em alguns pacientes?

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Os benefícios do TAVI são bem claros, mas o implante se realiza muito próximo ao nódulo A-V, ao feixe de His e ao ramo esquerdo do sistema de condução. Isso faz com que seja necessário o implante de um marca-passo definitivo (MPD) após o implante ou uma cirurgia de substituição valvar aórtica. 

Embora nos últimos tempos tenham sido desenvolvidas estratégias para reduzir a necessidade de MPD, ainda não está claro que grupo de pacientes os requererão. Em tal sentido, não contamos com um teste rápido e seguro que esclareça o caso, já que na atualidade só dispomos de critérios de risco, como o bloqueio completo do ramo direito, novo bloqueio do ramo esquerdo, bloqueio A-V completo durante o procedimento, calcificação severa e o tipo de válvula utilizada. 

Neste estudo, após finalizar o implante da valva nos pacientes, o cateter de marca-passo que se encontrava no ventrículo direito foi retirado e colocado no átrio direito. Procedeu-se à realização de estimulação atrial de 70 batidas/min a 120 batidas/min ou até constatar-se o bloqueio A-V completo. O fenômeno de Wenckebach foi definido como um prolongamento do PR durante a estimulação até a produção do bloqueio completo do QRS.

Foram incluídos 284 pacientes. Dentre eles, 130 apresentavam fenômeno de Wenckebach. 

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Os dois grupos foram similares: a idade foi de 81 anos, com uma população de 45% de mulheres, 32% de diabéticos e sem diferenças na classe funcional. O STS foi de 5,6. A presença de estágio final da função renal foi mais frequente nos pacientes que não apresentaram fenômeno de Wenckebach (3,2% vs. 0%; p = 0,0032), e a presença de bloqueio A-V de primeiro grau foi mais comum nos que apresentaram fenômeno de Wenckebach  (36,7% vs. 16,8%; p < 0,001).

Não houve derrame pericárdico nem tamponamento nem outro tipo de complicações durante a estimulação atrial. Tampouco houve diferenças nas complicações no seguimento de 30 dias entre ambos os grupos. 

A necessidade de marca-passo definitivo em 30 dias foi maior nos pacientes que apresentaram fenômeno de Wenckebach (13,1% vs. 1,3%; p < 0,001), com um valor preditivo negativo de marca-passo definitivo de 98,7%. 

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A necessidade de marcapasso definitivo foi maior com as válvulas expansíveis por balão (15,9% vs. 3,7%; p < 0,001), mas foi mais baixa naqueles pacientes que não apresentaram fenômeno de Wenckbach (2,9% e 0,8%).

Conclusão

A estimulação atrial após o TAVI é fácil de realizar e pode identificar pacientes que talvez se beneficiem com o monitoramento do ritmo durante um lapso de tempo. Os pacientes que não desenvolveram fenômeno de Wenckbach durante a estimulação apresentam muito baixa probabilidade de requererem marca-passo definitivo. 

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título Original: The Utility of Rapid Atrial Pacing Immediately Post-TAVR to Predict the Need for Pacemaker Implantation.

Referência: Amar Krishnaswamy, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:1046-1054

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