Estudos recentes que incluíram pacientes de baixo risco mostraram resultados positivos a favor do implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) em comparação com a cirurgia.
Os cirurgiões argumentam, no entanto, que esses casos não representam os pacientes da prática clínica diária, mas sim um grupo cuidadosamente escolhido para ser incluído nos estudos randomizados.
Os pacientes com estenose aórtica não tricúspide, doença coronariana severa, os que precisam ser submetidos a reparação concomitante da valva mitral, tricúspide ou da aorta ascendente foram sistematicamente excluídos dos trabalhos.
Este estudo incluiu todos os pacientes consecutivos com estenose aórtica severa e baixo risco cirúrgico (STS < 4%) que foram submetidos a cirurgia durante um período de vários anos (200-2019). Dos 5310 pacientes analisados, uma grande proporção (40,8%) apresentava ao menos uma doença que os teria excluído dos estudos randomizados.
As doenças mais frequentes foram: estenose aórtica na valva não tricúspide (27,6%), doença coronariana severa (5,8%), doença mitra concomitante (5,8%) e doença da aorta ascendente (10,5%).
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A mortalidade em 30 dias de toda a coorte de pacientes de baixo risco foi de 1,9% e a incidência de AVC foi de 2,4%. Essa mortalidade global foi similar à observada nos pacientes com doença coronariana severa (2,6%) e doença da aorta ascendente (2,1%). A mortalidade foi menor nos pacientes com anatomia não tricúspide (0,9%) e maior nos que apresentavam doença mitral concomitante (5,9%).
Conclusão
No mundo real quase a metade dos pacientes com estenose aórtica severa e baixo risco cirúrgico apresentam alguma doença não contemplada nos estudos randomizados que avaliaram TAVI vs. cirurgia.
Os resultados desta grande coorte de pacientes foram similares ou melhores aos indicados previamente nos escores de risco em todos os subgrupos de pacientes com a exceção daqueles com doença mitral concomitante.
Estes resultados devem ser levados em consideração tanto na hora de escolher a estratégia nos pacientes da prática clínica diária como no desenho de futuros estudos.
Título original: Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Severe Aortic Stenosis Outside Randomized Trials.
Referência: Alberto Alperi et al. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 19;77(2):111-123. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.056.
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