Estudios recientes que incluyeron pacientes de bajo riesgo mostraron resultados positivos a favor del implante valvular por catéter (TAVI) comparado con la cirugía.
Sin embargo, los cirujanos plantean que estos casos no representan a los pacientes de la práctica clínica diaria, sino que son un grupo cuidadosamente elegido para ser incluido en los estudios randomizados.
Aquellos con estenosis aórtica no tricúspide, enfermedad coronaria severa, los que requieren reparación concomitante de la válvula mitral, tricúspide o de la aorta ascendente fueron sistemáticamente excluidos de los trabajos.
Este estudio incluyó todos los pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa y bajo riesgo quirúrgico (STS <4%) que recibieron cirugía durante un período de varios años (2000-2019). De 5310 pacientes analizados, una gran proporción (40.8%) presentaba al menos una condición que los hubiera excluido de los estudios randomizados.
Las condiciones más frecuentes fueron: estenosis aórtica en válvula no tricúspide (27.6%), enfermedad coronaria severa (5.8%), enfermedad mitral concomitante (5.8%) y enfermedad de la aorta ascendente (10.5%).
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La mortalidad a 30 días de toda la cohorte de pacientes de bajo riesgo fue de 1.9% y los strokes de 2.4%. Esta mortalidad global resultó similar a la de los pacientes con enfermedad coronaria severa (2.6%) y enfermedad de la aorta ascendente (2.1%). La mortalidad fue menor en aquellos con anatomía no tricúspide (0.9%) y mayor en los que presentaban enfermedad mitral concomitante (5.9%).
Conclusión
En el mundo real casi la mitad de los pacientes con estenosis aórtica severa y bajo riesgo quirúrgico presentan alguna condición no contemplada en los estudios randomizados que evaluaron TAVI vs cirugía.
Los resultados de esta gran cohorte de pacientes fueron similares o mejores a los predichos por los scores de riesgo en todos los subgrupos de pacientes con la excepción de aquellos con enfermedad mitral concomitante.
Estos resultados deben ser tenidos en cuenta tanto a la hora de elegir la estrategia en pacientes de la práctica clínica diaria como también para el diseño de futuros estudios.
Título original: Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Severe Aortic Stenosis Outside Randomized Trials.
Referencia: Alberto Alperi et al. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 19;77(2):111-123. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.056.
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Ese no es el único reclamo de nosotros los cirujanos cardiacos, con seguridad el reclamo más importante y grave está fundamentado en la consecución y ejecución de los principales estudios en que se fundamentan las actuales recomendaciones sobre TAVI, donde muchos integrantes del task force tienen importantes e histórico conflicto de intereses con las multinacionales que fabrican y venden las mencionadas válvulas. Por otro lado en el mundo real sobre todo en América del Sur no ha habido un adecuado seguimiento ni denuncia de las complicaciones de la TAVI, los que trabajamos en hospitales con programas TAVI, sabemos que a más de la sobre indicación también vemos un importante volumen de complicaciones menores y mayores que si no han causado mortalidad han requerido tratamiento quirúrgico cardiaco o vascular , o han dejado secuelas no denunciadas en los registro de la industria. En el mundo real hay un sub registro de las complicaciones, sobre todo en centros donde cirugía cardiaca no participa en la selección o en el implante del dispositivo.