Dose reduzida de tenecteplase em pacientes idosos que vão ser submetidos a uma estratégia farmacoinvasiva.
As demoras em conseguir uma reperfusão oportuna em pacientes com síndrome coronariana aguda com elevação do ST (SCACEST), seja mediante fibrinólise, seja por meio de angioplastia primária (PCI), associam-se com uma maior taxa de mortalidade. Os guias europeus estabelecem um tempo objetivo de reperfusão de 120 minutos após o primeiro contato médico (PCM). Porém, muitos lugares carecem de uma sala de cardiologia intervencionista, o que torna necessário uma rápida locomoção do paciente ou o uso de fibrinolíticos para conseguir uma reperfusão precoce.
No estuo STREAM-1, em pacientes com início de sintomas em menos de 3 horas e não candidatos a PCI dentro dos 60 minutos, chegou-se à conclusão de que uma estratégia farmacoinvasiva gerou taxas similares de morte, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca ou novo infarto agudo do miocárdio (IAM) em comparação com a PCI primária depois de uma hora. Observou-se, contudo, um aumento na taxa de hemorragias intracranianas em pacientes de mais de 75 anos. Como resultado, o protocolo foi alterado com o objetivo de reduzir a dose de tenecteplase, ajustando-a ao peso, o que resultou na ausência de casos adicionais de sangramento intracraniano nos 97 pacientes tratados depois da alteração do protocolo.
O objetivo do estudo realizado por Van de Werf et al. foi investigar se uma dose reduzida de tenecteplase era uma alternativa segura em pacientes idosos com SCACEST que apresentavam sintomas precoces e não podiam ser submetidos a uma PCI primária precoce. O estudo foi prospectivo, randomizado, aberto e multicêntrico, realizado em 49 centros de 10 países. Foram incluídos pacientes de mais de 60 anos (incialmente 70 anos, modificando-se depois devido a um recrutamento lento) com um peso de pelo menos 55 kg. Os pacientes deviam apresentar um PCM dentro das 3 horas posteriores ao início dos sintomas, ECG com elevação do ST e não ser candidatos a uma PCI primária dentro de 1 hora após o PCM.
Os pacientes foram aleatoriamente designados em uma proporção 2:1 a uma estratégia farmacoinvasiva ou a PCI primária. Os pacientes da estratégia farmacoinvasiva receberam uma dose reduzida e ajustada de tenectplase (bólus), 150 a 325 mg de aspirina, 300 mg de clopidogrel e 0,75 mg/kg de enoxaparina subcutânea, além de uma dose adicional intravenosa de 30 mg em pacientes de 75 anos ou menos (após a alteração). Depois de alcançar critérios de reperfusão bem-sucedida, foi levada a cabo uma coronariografia dentro das 6 a 24 horas após a randomização.
Os principais resultados de eficácia foram o sucesso na reperfusão (porcentagem de pacientes com uma resolução do segmento ST ≥ 50%) e um desfecho clínico composto de mortalidade por todas as causas, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca e novo IAM em 30 dias. Foi analisado o fluxo TIMI na coronariografia e avaliados os eventos adversos como acidente vascular cerebral (AVC) e sangramento intracraniano para avaliar a segurança da estratégia.
Foram incluídos um total de 604 pacientes, 401 designados à estratégia farmacoinvasiva e 203 a PCI primária. A idade média foi de 70,5 anos e 27,5% dos pacientes tinham 75 anos ou mais. Quase um terço dos pacientes eram mulheres. O tempo médio desde o início dos sintomas até a randomização foi de 97 minutos no grupo farmacoinvasivo e de 92 minutos no grupo PCI. O tempo médio até o bólus de tenecteplase foi de 10 minutos e o tempo até a inserção do introdutor arterial foi de 81 minutos.
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A avaliação do ECG 90 minutos após a intervenção mostrou uma resolução do segmento ST ≥ 50% em 70,3% dos pacientes que receberam tratamento farmacoinvasivo, o que resultou em uma redução média da elevação do ST de 3,0 a 1,0 mm. Observou-se uma resolução do segmento ST ≥ 50% em 85,2% dos pacientes com tenecteplase em comparação com 78,4% no grupo de PCI. O fluxo TIMI-3 depois da tenecteplase foi de 53,8%, em comparação com 18,9% antes da PCI primária (pós-intervenção: 87% de TIMI-3).
O DP de eficácia em 30 dias foi similar entre as duas estratégias: 12,8% no grupo farmacoinvasivo e 13,3% no grupo de PCI primária (risco relativo [RR] 0,96, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,62-1,48). A mortalidade por todas as causas e por causas cardíacas foi de 9,3% e de 7,3% no grupo farmacoinvasivo e de 8,9% e 8,4% no grupo de PCI, respectivamente. Não foram observadas diferenças significativas em nenhum dos resultados clínicos individuais.
No tocante à segurança, registraram-se 10 eventos de AVC e 6 sangramentos intracranianos no grupo tenecteplase (1,5%) e observou-se que 50% desses casos se deveram a um controle deficiente da anticoagulação ou da pressão arterial, o que resultou em uma alta mortalidade.
Conclusões
Em conclusão, o uso de uma dose reduzida de tenectplase em pacientes idosos (com uma idade média de 70 anos) mostrou uma efetividade adequada. No entanto, devido à associação de casos isolados de hemorragia intracraniana com uma elevada mortalidade, é necessário realizar uma seleção cuidadosa e específica dos pacientes, levando em conta as demoras na possibilidade de realizar uma PCI primária.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Referência: Van de Werf F, Ristić AD, Averkov OV, et al. Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction in STREAM-2: A Randomized, Open-Label Trial [published online ahead of print, 2023 Jul 13]. Circulation. 2023;10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521.
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