Nos inícios da angioplastia coronariana em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST), o fenômeno da ausência de reperfusão já era visto como um indicador de pior prognóstico em termos de remodelagem do ventrículo esquerdo, tamanho do infarto, fração de ejeção e mortalidade a longo prazo.
O estudo TOTAL (Routine Aspiration Thrombectomy with PCI Versus PCI Alone in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI), que comparou a tromboaspiração manual com a angioplastia transluminal coronariana (ATC) primária unicamente não mostrou diferenças significativas no tocante à morte cardiovascular, novo infarto do miocárdio, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca na classe funcional IV da NYHA. No entanto, foi observado um aumento no risco de ocorrência de acidente vascular cerebral no grupo submetido a tromboaspiração.
O objetivo desta análise post hoc do estudo multicêntrico randomizado TOTAL foi examinar o efeito da trombectomia nos resultados do fenômenos de no-reflow em diferentes subgrupos. Além disso, foi avaliada a associação entre a ausência de reperfusão e os eventos cardiovasculares maiores em um ano e tentou-se determinar os preditores clínicos de dita ausência de reperfusão ou no-reflow.
O desfecho primário (DP) foi a combinação de mortalidade cardiovascular, novo infarto do miocárdio, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca na classe funcional IV da NYHA. O desfecho secundário (DS) incluiu a mortalidade por qualquer causa, a re-hospitalização por qualquer causa e a trombose do stent.
Na análise foram incluídos 1800 pacientes, dentre os quais 10,9% apresentou o fenômeno de no-reflow. Os pacientes neste grupo eram mais idosos (64,4 anos vs. 60,8 anos; p < 0,01), e a maioria da ´população do mesmo estava composta por homens. Além disso, apresentaram uma maior classe Killip Kimball, um fluxo TIMI menor antes da ATC e um menor uso de stent direto.
Os pacientes designados aleatoriamente à trombectomia manual apresentaram uma taxa de no-reflow de 10,7% ao passo que o grupo submetido a ATC unicamente apresentou uma taxa de 11,1% (odds ratio [OR] 0,95, intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,71-1,28; p = 0,76). Na análise de subgrupos de pacientes submetidos a stent direto, o grupo de trombectomia manual mostrou uma menor incidência de no-reflow em comparação com o grupo submetido unicamente a ATC (5,1% vs. 9,7%, OR 0,50, IC de 95%: 0,26-0,96).
Em relação aos resultados do seguimento de um ano, os pacientes que experimentaram o fenômeno de no-reflow tiveram um aumento de 70% no risco relativo do desfecho primário (15,8% vs. 6,3%, hazard ratio [HR] 1,70, IC de 95%: 1,13-2,56; p = 0,01). Além disso, o no-reflow se associou com um menor risco de choque cardiogênico (8,2% vs. 1,7%, HR 2,20, IC de 95%: 1,14-4,24; p = 0,02).
Foram identificados três preditores de no-reflow: a idade (OR 1,25, IC de 95%: 1,09-1,42; p = 0,001), o fluxo TIMI 3 antes da ATC (OR 0,33, IC de 95%: 0,19-0,56; p < 0,0001) e o uso de stent direto (OR 0,66, IC de 95%: 0,45-0,95; p = 0,03).
Conclusão
Esta análise demonstrou que a trombectomia não reduziu o fenômeno de no-reflow em todos os pacientes mas, por outro lado, pode haver sinergia com o uso de stent direto. O fenômeno de no-reflow está associado a um aumento na taxa dos resultados clínicos adversos. São necessários estudos randomizados atuais para avaliar melhor a associação entre o no-reflow e o uso de stent direto.
Dr. Andrés Rodríguez.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Referência: Marc-André d’Entremont MD, MPH et al EuroIntervention 2023;19.
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