Seguimento de 5 anos de stents reabsorvíveis e mais bem preparados (ABSORB IV).
Quando comparamos historicamente as terapêuticas usadas, como a angioplastia com balão convencional (POBA) com a angioplastia com stents convencionais (BMS) e posteriormente a chegada de stents eluidores de fármacos (DES), podemos constatar uma melhoria nos desfechos avaliados, sobretudo devido a um menor recoil e à inibição da reestenose que as novas terapias e dispositivos proporcionam.
Entretanto, o DES pode ter suas consequência hemodinâmicas no vaso a longo prazo, gerando alteração na pulsatilidade cíclica e no movimento arterial, o que se conhece como efeito vasomotor (pelo aprisionamento com as hastes), o que geraria certa rigidez, que poderia ser a base de sustentação para a proliferação neointimal e para a neoaterosclerose.
A possibilidade de contar com uma alternativa que possa oferecer o suporte mecânico precoce e que se reabsorva completamente no decorrer dos anos soa tentadora. Tal é a opção oferecida pelos stents bioabsorvíveis eluidores de fármacos (BVS), que contam com a vantagem de evitar o aprisionamento de ramos laterais ou a possibilidade de reabsorção em segmentos tratados muito longos (jacket), gerando um ambiente apto para um by-pass a futuro.
Com o objetivo de avaliar o desempenho do BVS (Absorb BVS) comparado com os DES (Xience CoCr-EES), foi levado a cabo o ABSORB IV (seguimento de 5 anos). Trata-se do estudo randomizado mais importante sobre o tema, com 2604 pacientes (EUA, Canadá, Alemanha, Austrália e Singapura). Foi feita uma seleção mais apropriada (lesões de novo) em comparação com os estudos predecessores (ABSORB I, II e III), que incluiu lesões de menos de 24 mm e com um diâmetro de referência entre 2,25 mm e 3,75 mm, uma pré-dilatação obrigatória e uma pós-dilatação com balões não complacentes de alta pressão (fortemente recomendada) e a inclusão de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e crônica (SCC).
O desfecho primário (DP) foi a falha da lesão tratada (TLF), desfecho composto por morte cardíaca, IAM do vaso tratado ou revascularização guiada por isquemia em 30 dias. Os desfechos secundários (DS) foram a TLF ou angina em um ano. Outros eventos analisados foram a falha do vaso (TVF), eventos cardiovasculares maiores (MACE) e desfechos orientados ao paciente (PoCE).
1296 pacientes foram submetidos a implante do ABSERB BVS e 1308 a Xience CoCr-EES. A idade média foi de 63,1 anos, 72% da população era sexo masculino, 31,6% tinha diabete e a apresentação clínica foi SCA em 41,6% dos casos. Observou-se uma baixa porcentagem de tratamento em lesões calcificadas (24,1%), em bifurcações (17%) ou em vasos com tortuosidade considerável (17,3%), com um comprimento médio de 14,8 ± 6,2 mm. Após o procedimento observou-se um menor ganho de lúmen e uma estenose residual com BVS (imagem intravascular em 15,6% dos casos).
Ao analisar os desfechos, foi observada TLF em 5 anos em 17,5% dos pacientes com BVS vs. 14,5% dos pacientes com DES (HR 1,24, IC 95% 1,02-1,52; p = 0,03), diferença observada sobretudo devido a IAM do vaso tratado e revascularização guiada por isquemia.
Não foram observadas diferenças significativas em termos de mortalidade cardíaca ou por todas as causas. Por sua vez, nos desfechos secundários como TVF, MACE ou PoCE não houve diferenças. No tocante às análises “landmark” pré-especificadas, observou-se um aumento não significativo de trombose dentro dos primeiros 3 anos.
Na análise feita do seguimento de 5 anos, foi relatada a presença de angina ou equivalente anginoso em 53% dos pacientes, em diferenças em relação ao grupo DES (53,3%).
Conclusões
Previamente tinha sido relatada a não inferioridade com relação ao DP de TLF em 30 dias. No entanto, nesta análise do seguimento de 5 anos, observou-se que os pacientes com BVS apresentaram um aumento absoluto de 3% de TLF, com um maior risco nos primeiros 3 anos. Por sua vez, é importante destacar a elevada porcentagem de pacientes com angina relatada, sendo superior a 50% nos dois ramos. No entanto, a presença do sintoma não significou uma nova revascularização (somente 15% de revascularização guiada por isquemia), o que fala de uma afecção do fenômeno vasomotor e da microcirculação, que sempre deverão ser consideradas na hora de decidir a terapêutica.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título original: 5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique.
Referência: Stone, Gregg W et al. “5-Year Outcomes After Bioresorbable Coronary Scaffolds Implanted With Improved Technique.” Journal of the American College of Cardiology vol. 82,3 (2023): 183-195. doi:10.1016/j.jacc.2023.05.003.
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