Aproximadamente 25% dos pacientes com isquemia crítica de membros inferiores (ICMI) enfrentam uma amputação dentro do primeiro ano após o diagnóstico (segundo estatísticas dos EUA). Uma adequada avaliação desses pacientes deve incluir a realização de angiografia e revascularização antes de considerar a amputação. No entanto, entre 2009 e 2015 registrou-se um incremento de 50% nas amputações, muitas vezes sem ter sido feita uma revascularização apropriada.
O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar as modalidades de revascularização (endovascular e cirúrgica), suas variações e desfechos em centros nacionais dos EUA, utilizando dados de pacientes do Medicare. Foram incluídos pacientes de ≥ 66 anos diagnosticados com ICMI que foram submetidos a revascularização infrainguinal entre 2015 e 2021.
O desfecho primário (DP) foi a amputação maior do membro afetado dentro do ano posterior à revascularização. Os desfechos secundários incluíram amputação ou morte, morte, realização de um novo procedimento e amputação menor no mesmo período.
Dos 196.070 pacientes diagnosticados com ICMI, 82,5% receberam tratamento endovascular. A idade média foi de 73,5 anos. Os pacientes selecionados para o tratamento endovascular tendiam a ser mais idosos, predominantemente mulheres e com uma maior carga de comorbidades. Por outro lado, aqueles que foram submetidos a bypass cirúrgico apresentavam maiores taxas de tabagismo e relatos de dor em repouso.
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Entre os pacientes tratados inicialmente com abordagem endovascular, 1,8% precisou ir a cirurgia antes da amputação. A técnica mais utilizada foi a angioplastia com aterectomia (15,5%), seguida de somente angioplastia (44,4%). Foi observada uma alta variabilidade na escolha de estratégias de revascularização entre instituições (MOR: 2,37).
Nos centros de maior volume onde se priorizou a revascularização endovascular como primeira opção, registrou-se um menor índice de amputações maiores (aHR: 0,82; IC 95%: 0,77-0,88; p < 0,01) e uma maior taxa de reintervenções (aHR: 1,37; IC 95%: 1,32-1,43; p < 0,01), sem diferenças significativas em termos de mortalidade ou amputações menores.
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Em relação à cirurgia, os centros de maior volume apresentaram um índice mais elevado de amputações maiores (aHR: 1,21; IC 95%: 1,13-1,29; p < 0,01) e uma menor frequência de novos procedimentos (aHR: 0,73; IC 95%: 0,70-0,76; p < 0,01), sem diferenças em termos de mortalidade ou de taxa de amputações menores.
Conclusões
A análise do registro de pacientes do Medicare evidenciou uma considerável variabilidade entre os centros nas estratégias de revascularização para a ICMI. Os centros que priorizaram o tratamento endovascular como primeira opção conseguiram reduzir as taxas de amputações maiores, sem afetar a mortalidade. Este estudo, baseado em dados do mundo real, destaca a relevância da expertise nos procedimentos para reduzir a ocorrência de eventos adversos.
Título Original: Variations in Revascularization Strategies for Chronic Limb-Threatening Ischemia.
Referência: Raja A, Song Y, Li S, Parikh SA, Saab F, Yeh RW, Secemsky EA. Variations in Revascularization Strategies for Chronic Limb-Threatening Ischemia: A Nationwide Analysis of Medicare Beneficiaries. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Dec 20:S1936-8798(24)01209-3. doi: 10.1016/j.jcin.2024.09.024. Epub ahead of print. PMID: 39797832.
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