Será o acesso carotídeo uma opção segura no TAVI?

O implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) está recomendado preferentemente por acesso femoral, segundo as diretrizes europeias (em pacientes ≥75 anos) e americanas (em pacientes ≥ 80 anos). Em inúmeros casos, no entanto, dita abordagem não é factível devido a oclusão, lesões severas das artérias femoral ou ilíaca, tortuosidade excessiva ou doença da aorta. 

Os acessos alternativos, como o transtorácico ou o apical, demonstraram maiores taxas de complicações. O acesso carotídeo (TC TAVI) foi avaliado em alguns estudos, mostrando ser factível e seguro, embora ainda disponhamos de informação limitada sobre o seu verdadeiro benefício ou sua validez como alternativa à cirurgia.  

Nesta análise, foram avaliados 786 pacientes com estenose aórtica severa: 434 (55,2%) receberam abordagem TC TAVI por não contar com acesso femoral adequado e o resto foram submetidos a cirurgia de substituição valvar aórtica (SVAR). 

O desfecho primário (DP) foi uma combinação de mortalidade por qualquer causa, AVC, AIT e re-hospitalização relacionada com o procedimento (RHRP) em 30 dias e em 12 meses. 

Devido ao fato de as populações não serem comparáveis – os pacientes submetidos a TC TAVI eram mais idosos, tinham escores STS mais altos e mais comorbidades – fez-se uma análise por propensity score matching, ficando 182 pacientes em cada grupo. 

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As características basais foram: idade média de 74 anos, 38% de mulheres, STS de mortalidade de 3,6%, 90% de hipertensão, 44% de diabetes, 44% de doença coronariana prévia, 55% de doença vascular periférica, 24% de DPOC, 41% de deterioração da função renal, 22% de fibrilação atrial, 12% de cirurgia cardiotorácica prévia e fração de ejeção de 55%. Não houve diferenças na área valvar aórtica nem nos gradientes iniciais. 

A válvula mais utilizada no grupo TC TAVI foi a balão-expansível (70%).

Ao finalizar o procedimento, os pacientes com TC TAVI apresentaram uma área valvar maior (1,84 cm² vs. 1,47 cm²; p < 0,001) e um gradiente menor (11,4 mmHg vs. 14,7 mmHg; p < 0,001), sem diferencias na fração de ejeção. Durante a hospitalização não houve diferenças em termos de mortalidade, AVC ou AIT, mas se observou maior incidência de sangramento, fibrilação atrial e deterioração renal no grupo SVAR, ao passo que no grupo TC TAVI houve mais casos de necessidade de marca-passo definitivo e complicações vasculares. 

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O DP em 30 dias foi significativamente maior no grupo SVAR (12,6% vs. 4,3%; hazard ratio 2,93 [IC 95% 1,45–5,94]), sem diferenças em termos de mortalidade, AVC ou AIT, mas com maior taxa de RHRP (6,1% vs. 1,6%; p = 0,028).

Em 12 meses, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos no tocante ao DP (12,7% vs. 19,7%; HR 1,64 [IC 95% 0,99–2,74]; p = 0,059), nem no que se refere à mortalidade, AVC, AIT ou hospitalização relacionada com o procedimento. 

Conclusão

O acesso carotídeo no TAVI se associou a uma melhor evolução clínica em 30 dias em comparação com a cirurgia, embora sem diferenças significativas em termos de mortalidade, AVC nem re-hospitalizações em um ano de seguimento. Estes achados sugerem que o TAVI por acesso carotídeo poderia ser uma alternativa válida à cirurgia em pacientes não candidatos ao acesso femoral. 

Título Original: Transcarotid Versus Surgical Aortic Valve Replacement for the Treatment of Severe Aortic Stenosis. 

Referência: Juan Hernando del Portillo, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2025;18:e014928. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014928.