Avaliação com IVUS em pacientes com alto risco de oclusão coronariana após o TAVI: resultados do estudo ICARO

Gentileza do Dr. Juan Manuel Pérez.

A obstrução coronariana aguda (CAO) é uma complicação pouco frequente, mas potencialmente letal após a realização de um TAVI, especialmente em procedimentos Valve-in-Valve (ViV). Embora possa ser prevenida mediante o uso de stents tipo chaminé, sua colocação não está isenta de riscos e, em muitos casos, é desnecessária. A angiografia, com suas limitações para avaliar a relação entre os véus vasculares e os óstios coronarianos, pode subestimar o risco real. Em tal contexto, o IVUS se apresenta como uma ferramenta mais precisa para orientar a necessidade real do implante de um stent. 

Este estudo prospectivo, multicêntrico e observacional (ICARO) incluiu 32 pacientes (idade média de 83 anos e participação de 56,3% de mulheres) com um total de 40 vasos coronarianos considerados de alto risco de CAO, segundo a presença de ao menos dois critérios anatômicos identificados por tomografia. Em pacientes submetidos a TAVI em valvas nativas (25%), os principais achados foram: óstio baixo (< 9 mm), seios de Valsalva estreitos (< 30 mm em 78,1% do lado esquerdo e 84,3% do direito) e véus valvares que ultrapassavam o óstio coronariano esquerdo (93,8%) e direito (53,1%).

Nos procedimentos ViV (75%), observaram-se biopróteses cirúrgicas desfavoráveis em 75% dos casos (stentless ou com véus montados externamente), óstio esquerdo baixo (93,8%), distância virtual entre a válvula transcateter e o óstio (VTC < 4 mm) em 65,6% dos vasos esquerdos e 25% dos direitos, bem como uma distância entre a prótese e a união sinotubular (VT-STJ < 3,5 mm) em 59,4% esquerdo e 15,6% direito.

O objetivo primário do estudo foi avaliar a factibilidade e segurança do IVUS para guiar a necessidade de implante de stents tipo chaminé após o TAVI. Em 38 dos 40 vasos (95%) o IVUS foi factível e livre de complicações. Dois pacientes (5%) requereram o implante urgente de um stent por obstrução coronariana imediata depois do implante. 

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O uso do IVUS permitiu evitar o implante de stents em 63,2% dos casos (24 de 38 vasos). Depois de um ano, a incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE) foi de 6,2% tanto no grupo que recebeu stent quanto no que não necessitou stent (p – 0,964). A concordância entre a angiografia e o IVUS foi de 74%, o que ressalta a maior sensibilidade do IVUS para detectar um risco real de obstrução. 

Entre os achados obtidos mediante IVUS que se associaram com maior frequência à necessidade de angioplastia se destacaram: uma área luminal mínima no espaço ostial-paraostial < 9,5 mm² (p = 0,044), um diâmetro ostial mínimo < 3,9 mm (p = 0,005) e uma distância entre o véu deslocado e o óstio < 3 mm (p = 0,010). 

Conclusão

O estudo ICARO demonstra que o uso de IVUS após o TAVI em pacientes com alto risco de obstrução coronariana é uma estratégia segura, factível e clinicamente útil para evitar o implante desnecessário de stents tipo chaminé, sem comprometer os resultados clínicos a médio prazo. 

Título Original: Intravascular Ultrasound Assessment of Coronary Arteries at High Risk for Obstruction Following TAVR: The ICARO Study.

Referência: Lunardi M., Pesarini G., Cubich M., Dumonteil N., Abdel-Wahab M., Mylotte D., Castriota F., Laforgia P., Fezzi S., Scarsini R., Ribichini F. JACC: Cardiovascular Interventions. 2025;18(9):1147–1160. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2025.03.016.