Angioplastia vs. endarterectomia carotídea: revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados

Gentileza do Dr. Juan Manuel Pérez.

A estenose carotídea constitui um fator de risco maior para o acidente vascular cerebral (AVCC). Seu tratamento inclui a endarterectomia carotídea (CEA), considerada o padrão de referência, e a angioplastia com stent carotídeo (ATP), como alternativa minimamente invasiva. Diante de resultados díspares em termos de eficácia e segurança, este estudo realizou uma revisão sistemática e uma metanálise de ensaios clínicos randomizados comparando as duas técnicas. 

Foram incluídos 28 ensaios clínicos randomizados com mais de 22.000 pacientes com estenose carotídea (definida geralmente como ≥ 50% em casos sintomáticos ou ≥ 70% em assintomáticos). A idade média variou entre 67 e 71 anos, com uma distribuição similar entre os grupos. As ATP foram realizadas principalmente por via femoral, com a utilização de stents autoexpansíveis de nitinol e, nos estudos mais recentes, com o emprego sistemático de dispositivos de proteção embólica. 

A análise de mortalidade (14 estudos 14.669 participantes) não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos (RR: 1,267; IC de 95%: 0,919–1,746; p = 0,149). A ATP se associou com um maior risco de AVC (20 estudos, 22.005 pacientes; RR: 1,490; IC de 95%: 1,282-1,731; p < 0,001) e com um risco intermediário mais alto de reestenose (4 estudos, 3.166 pacientes; RR: 1,257; IC de 95%: 1,000–1,578; p = 0,050). 

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Em contraposição, a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) foi menor com ATP (11 estudos, 14.621 pacientes; RR: 0,476; IC de 95%: 0,341–0,664; p < 0,001), bem como a de paralisia de nervos cranianos (7 estudos, 6.880 pacientes; RR: 0,079; IC de 95%: 0,042–0,149; p < 0,001). Não foram observadas diferenças significativas em termos de AIT (RR: 0,919; IC de 95%: 0,806–1,049; p = 0,212), embolia pulmonar (RR: 0,544; IC de 95%: 0,193–1,534; p = 0,250) nem de necessidade de revascularização do vaso tratado (RR: 0,499; IC de 95%: 0,223–1,115; p = 0,090).

Cabe destacar que em vários RCTs antigos (ICSS, SPACE, EVA-3S) foram empregados stents de célula aberta, em algumas ocasiões sem proteção embólica, o que se associa a maior risco de embolização e a piores resultados. Ao contrário, estudos mais recentes como o CREST, o ACT I ou o ACST-2 utilizaram stents com célula fechada ou fina, juntamente com proteção embólica obrigatória, o que contribuiu para melhorar a segurança da ATP. Os autores da metanálise ressaltam que a evolução tecnológica explica, pelo menos parcialmente, a heterogeneidade observada entre os ensaios mais antigos e os mais atuais. 

Conclusão

Em conclusão, a ATP se relaciona com menor risco de IAM e de lesão de nervos cranianos, embora com um incremento no risco de AVC e com uma tendência a maior reestenose. No entanto, a incorporação de stents de célula fechada e o uso sistemático de dispositivos de proteção embólica em estudos recentes sugerem uma progressiva melhora em termos de segurança do procedimento. Esses achados enfatizam a necessidade de individualizar a decisão terapêutica, considerando tanto o perfil clínico do paciente como a disponibilidade de tecnologia de última geração e a experiência do operador. 

Título Original: Carotid Artery Stenting Versus Carotid Endarterectomy for Carotid Artery Stenosis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.

Referência: Guangxu Chu, Lifeng Cheng, Kai Zhang. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2025; 1–22.