A diabetes mellitus (DM) é uma comorbidade frequente em pacientes hospitalizados por síndrome coronariana aguda (SCA), cuja prevalência aumentou na última década e se associa com uma maior mortalidade. Além de uma maior reatividade plaquetária, a alteração na atividade metabólica do clopidogrel em pacientes com DM gera uma resposta antiplaquetária subótima. Por tal motivo, recomendam-se inibidores potentes do receptor P2Y12 após a angioplastia coronariana (ATC) em pacientes com SCA e DM, dado seu perfil benefício-risco consistente e favorável.
Os guias atuais recomendam uma duração de 12 meses de terapia antiplaquetária dual (DAPT) e não respaldam estratégias de encurtamento ou desescalada em pessoas com DM. Contudo, ensaios clínicos recentes têm avaliado a monoterapia com inibidores do receptor P2Y12 após um período curto de DAPT, mostrando uma redução dos eventos hemorrágicos maiores sem incremento dos eventos cardiovasculares, independentemente do estado da DM. Ditos estudos se centram principalmente na monoterapia com ticagrelor.
Dados recentes provenientes de coortes japonesas com SCA ou síndrome coronariana crônica (SCC) sugerem que a monoterapia com clopidogrel após um mês de DAPT, em comparação com um esquema de DAPT de 12 meses, reduz o risco de sangramento sem aumentar os eventos isquêmicos em pacientes com DM submetidos a ATC. Também o ensaio TALOS-AMI (Ticagrelor vs. Clopidogrel em pacientes estabilizados com infarto agudo do miocárdio) demonstrou uma redução significativa do risco de sangramento mediante uma estratégia de desescalada precoce e não guiada da DAPT em pacientes com infarto do miocárdio (IAM), com resultados consistentes em diversas subpopulações.
O objetivo deste estudo foi realizar uma análise de subgrupos centrada em pacientes com SCA e DM para avaliar a segurança e a eficácia de uma estratégia de DAPT baseada em clopidogrel com desescalada precoce, mantendo a aspirina de forma concomitante como estratégia alternativa.
O desfecho primário (DP) foi a ocorrência de eventos adversos clínicos, definidos como uma combinação de morte cardiovascular, IAM, acidente vascular cerebral e sangramento tipo 2, 3 ou 5 segundo os critérios BARC. O desfecho secundário (DS) incluiu por separado os componentes isquêmicos e hemorrágicos.
De um total de 2.697 pacientes 31,9% apresentavam DM. 420 foram designados ao grupo de desescalada e 439 ao grupo controle. A idade média da população foi de 61 anos e os homens eram maioria. Foi feita uma ATC complexa em 408 pacientes com DM (47,5%), incluindo intervenções em múltiplos vasos em 301 casos (35,0%). A estratégia de desescalada se associou de forma consistente a uma menor incidência do DP em comparação com a continuação do tratamento com ticagrelor, principalmente devido à redução dos eventos hemorrágicos tipo 2 segundo BARC, independentemente do estado de DM.
Na coorte de pacientes com DM, as diferenças nos critérios hemorrágicos (HR: 0,48; IC de 95%: 0,22–1,05; p = 0,066) e isquêmicos (HR: 0,57; IC 95 %: 0,25–1,29; p = 0,176) de avaliação não alcançaram significância estatística. Os resultados foram consistentes em todos os subgrupos estratificados de acordo com o controle glicêmico e a complexidade da ATC. Foram observadas interações significativas entre o tratamento e a presença de DM para o sangramento tipo 3 ou 5 segundo BARC (p = 0,042) e a revascularização do vaso culpado (p = 0,014).
Conclusão
A desescalada não guiada a clopidogrel após um mês de DAPT baseada em ticagrelor reduziu significativamente os eventos clínicos adversos em pacientes com IAM e DM submetidos a ATC, principalmente por uma diminuição dos eventos hemorrágicos menores, sem um aumento concomitante dos eventos isquêmicos globais. No entanto, os achados aqui apresentados devem ser considerados geradores de hipóteses e respaldam a necessidade de estudos prospetivos de maior magnitude, em particular para avaliar o risco de hemorragia fatal ou de revascularização repetida.
Título Original: De-Escalation Dual Antiplatelet Strategy in Stabilized Myocardial Infarction Patients With Diabetes Mellitus.
Referência: Sang Hyun Kim, MD, PHD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025;18:2713–2724.
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