Añosos cursando un SCA: ¿Clopidogrel o dosis reducidas de prasugrel?

Los pacientes añosos presentan un elevado riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas luego de un síndrome coronario agudo y tienen una mayor reactividad plaquetaria bajo clopidogrel que los pacientes más jóvenes. Una dosis de 5 mg de prasugrel otorgaría una inhibición plaquetaria más predecible que el clopidogrel en la población añosa pero sin el riesgo de sangrado de la dosis completa de 10 mg.

Ésta fue la hipótesis del presente estudio que será publicado próximamente en Circulation. Sin embargo, no se encontraron diferencias en el end point primario y el trabajo fue terminado prematuramente por futilidad luego de realizar un análisis interino.

Se randomizaron pacientes mayores de 74 años cursando un síndrome coronario agudo y que recibieron angioplastia a recibir una dosis de 5 mg de prasugrel vs 75 de clopidogrel. El end point primario fue un combinado de muerte, infarto, stroke incapacitante y re-hospitalizaciones por causas cardiovasculares o sangrado dentro del año del procedimiento índice. El diseño fue para probar la superioridad de la dosis de 5 mg de prasugrel vs el clopidogrel, pero el enrolamiento fue interrumpido luego de incluir 1443 pacientes, dado que al realizar el análisis interino (40% mujeres y una edad media de 80 años) se observó que no existían diferencias en términos de eficacia.

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El end point primario ocurrió en el 17% de los pacientes añosos que recibieron prasugrel vs el 16.6% de los que recibieron clopidogrel (HR 1.007, IC 0.78 a 1.3; p=0.95).

La trombosis definitiva/probable del stent ocurrió en el 0.7% del grupo prasugrel vs 1.9% del grupo clopidogrel (OR 0.36, IC 0.13-1.00; p=0.06). Mientras que los sangrados ≥2 según los criterios BARC resultaron del 4.1% con prasugrel vs 2.7% con clopidogrel (OR 1.52, IC 0.85-3.16; p=0.18).

Conclusión

En pacientes añosos cursando un síndrome coronario agudo el tratamiento con una dosis reducida de prasugrel (5 mg) no ofrece ningún beneficio en términos de seguridad o eficacia vs dosis estándar de clopidogrel.

Título original: A Comparison of Reduced-Dose Prasugrel and Standard-Dose Clopidogrel in Elderly Patients with Acute Coronary Syndromes Undergoing Early Percutaneous Revascularization.

Referencia: Savonitto S et al. Circulation. 2018. Epub ahead of print.

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