La frecuencia de la válvula aórtica bicúspide (VAB) es de alrededor del 1%, pero se asocia a estenosis aórtica severa a partir de los 60 años.
Si bien la cirugía es el tratamiento de elección, el TAVI se ha utilizado como una indicación “off label” en los pacientes de alto riesgo.
La VAB presenta diferencias con la tricúspide debido a que es más elíptica, tiene una calcificación asimétrica y mayor desigualdad en las válvas. Esto genera un mayor desafío al momento de realizar el TAVI.
Se incluyeron 13 estudios en este meta-análisis con un total de 758 pacientes.
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El End Point de Seguridad a 30 días (EPS) fue definido como la presencia de mortalidad de cualquier causa, sangrado que amenaza la vida, injuria renal estadio 2 o 3, obstrucción coronaria que requiera intervención, complicación vascular mayor o disfunción valvular que requiera valvuloplastía con balón, cirugía o nueva válvula.
La edad media fue de 77.3 años, STS de 5, EurosScorelog 16.1%; el área valvular aórtica de 0.66 cm2 y el gradiente de medio de 51 mm Hg.
En la TAC el índice de elipsis del anillo fue de 1.24. El tipo de válvula aórtica bicúspide fue de tipo 0 en el 16.1%, tipo I en el 45.3%, tipo II en el 3.8% y el resto fueron indeterminadas o funcionales.
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El acceso más utilizado fue el femoral (82%) seguido del transapical, trans-subclavio, trans-aórtico y trans-carotídeo.
La válvula más utilizada fue la Edwards Sapiens (51%) seguida de CoreValve (46%), seguridad en menor frecuencia de Lotus y Venus MediTech.
El éxito del implante fue del 95% (CI 90.2% to 98.5%), la regurgitación paravalvular moderada a severa fue del 12.2% (95% CI 3.1% to 24.7%) y la presencia de complicaciones mayores (incluyendo la ruptura del anillo, mal posición valvular y la necesidad de segunda válvula) fue muy baja.
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A 30 días la falla del EPS fue del 16.6%, la mortalidad del 3.6%, necesidad de marcapaso 17.9%.
Fueron bajas las tasas de muerte cardíaca, sangrado que amenaza la vida y complicaciones vasculares mayores.
Conclusión
Este análisis sugiere que el TAVI en pacientes con válvulas bicúspides no está asociado a mayor mortalidad. La incidencia de leak paravalvular y la necesidad de marcapaso definitivo esta incrementada comparada con las válvulas tricúspides que reciben TAVI. Deberían poner en la balanza estas potenciales complicaciones sobre el beneficio que provee el TAVI en las válvulas aórticas bicúspides en los pacientes de alto riesgo para cirugía de reemplazo valvular aórtico.
Comentario
Este es el mayor análisis publicado hasta hoy sobre el tema, y demuestra que es factible y seguro realizar TAVI en las válvulas bicúspides aórticas (siempre por operadores y grupos entrenados), ya que no hay un aumento en la mortalidad y stroke en comparación con las válvulas tricúspides.
Tiene como lado negativo una mayor necesidad de marcapaso definitivo y más presencia de leaks paravalvulares moderados/severos. Esto último puede impactar en el pronóstico a largo plazo, ya que generalmente se trata de pacientes más jóvenes.
Seguramente, con el desarrollo de nuevas válvulas dedicadas a esta anomalía congénita se disminuyan ambas complicaciones, sobre todo si se tiene en cuenta que se está avanzando cada vez más hacia poblaciones más jóvenes y de menor riesgo.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Trancatheter aortic valve replacement for stenotic bicuspid aortic valves: Systematic review and meta-analysis of observational studies.
Referencia: Gautam Reddy, et al. Catheterization Cardiovasc Interv 2018;91:975-983.
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